NEJM：海军军医大学刘建民团队揭示4.5小时以内的急性前循环大血管闭塞性缺血性卒中患者可直接取栓
2021-07-09 brainnew神内神外 网络
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卒中是我国国民的第一大死因。据报道，我国每年新发中风患者达350余万人，而70%的存活患者丧失独立生活和工作能力。对于急性缺血性卒中，血管内血栓切除术前静脉注射阿替普酶的益处和风险尚不确定。
2020年5月21日，海军军医大学刘建民团队在国际顶级医学期刊NEJM在线发表题为“Endovascular Thrombectomy with or without Intravenous Alteplase in Acute Stroke”的研究论文，该研究为一项前瞻性、多中心、随机对照研究，覆盖全国41家学术型三级医院，共筛选了1586例发病在4.5小时以内的前循环急性大血管闭塞性缺血性卒中患者，最终656例纳入研究，按照1:1的比例随机分入直接取栓组（单纯血管内取栓术，327例）和联合治疗组（取栓术前用阿替普酶静脉溶栓，阿替普酶以0.9 mg/kg剂量给药，329例）。
该研究发现，单独血管内取栓不劣于静脉阿替普酶和血管内取栓联合治疗（调整后的共同优势比，1.07；95% 置信区间，0.81 至 1.40；非劣效性 P=0.04）。但是，直接取栓组取栓术前成功再灌注（2.4% vs 7.0%，OR=0.33）及总体成功再灌注的比例（79.4% vs 84.5%，OR=0.7）均低于联合治疗组。单独取栓组的 90 天死亡率为 17.7%，联合治疗组为 18.8%。
总之，对于发病4.5小时以内的急性前循环大血管闭塞性缺血性中风患者，在改善功能性结局方面，单纯血管内取栓术的效果不劣于阿替普酶静脉溶栓联合血管内取栓术。
面对“卒中”这一世界性难题，近年来普遍推荐采用溶栓后再取栓的标准治疗方法。但由于固有学科划分、区域转诊不畅、患者缺乏足够认识等限制，融合静脉溶栓、动脉取栓的综合疗法在实际操作过程中并不是很理想，大大影响了救治效果。然而，阿替普酶在缺血性卒中患者血栓切除术前和术中的作用尚不确定。
阿替普酶可能会增加缺血区的早期再灌注，溶解血管内取栓后残留的远端血栓。然而，对于位于近端的大血栓，静脉阿替普酶的溶解作用有限，部分溶解可能使目标血栓碎裂或引起血栓向远端迁移，可能使血管内血栓切除术复杂化。静脉注射阿替普酶也可能增加脑出血的风险。观察性研究的荟萃分析表明单独血管内血栓切除术和血栓切除术联合标准阿替普酶治疗的效果相同，但来自随机比较这两种策略的数据有限。
该研究进行了直接动脉内血栓切除术，以有效地为中国三级医院大血管闭塞的急性缺血性卒中患者进行血运重建：一项多中心随机临床试验 (DIRECT-MT) 以确定单独血管内血栓切除术是否不劣于先行静脉注射阿替普酶然后血管内血栓切除术（患有前循环大血管闭塞的急性缺血性卒中患者）。
该研究为一项前瞻性、多中心、随机对照研究，覆盖全国41家学术型三级医院，共筛选了1586例发病在4.5小时以内的前循环急性大血管闭塞性缺血性中风患者，最终656例纳入研究，按照1:1的比例随机分入直接取栓组（单纯血管内取栓术，327例）和联合治疗组（取栓术前用阿替普酶静脉溶栓，阿替普酶以0.9 mg/kg剂量给药，329例）。
在筛选的 1586 名患者中，有 656 名被纳入，其中 327 名患者被分配到单独取栓组，329 名被分配到联合治疗组。就主要结局而言，单独血管内取栓不劣于静脉阿替普酶和血管内取栓联合治疗（调整后的共同优势比，1.07；95% 置信区间，0.81 至 1.40；非劣效性 P=0.04）。但是，直接取栓组取栓术前成功再灌注（2.4% vs 7.0%，OR=0.33）及总体成功再灌注的比例（79.4% vs 84.5%，OR=0.7）均低于联合治疗组。单独取栓组的 90 天死亡率为 17.7%，联合治疗组为 18.8%。
总之，对于发病4.5小时以内的急性前循环大血管闭塞性缺血性卒中患者，在改善功能性结局方面，单纯血管内取栓术的效果不劣于阿替普酶静脉溶栓联合血管内取栓术。
参考消息：
https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2001123
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