孕期OGTT筛查的“不符”结果怎么解？
2018-03-04 成都市锦江区妇幼保健院检验科 刘咏梅 检验视界网
孕期OGTT的筛查主要用于孕期糖尿病的筛查，我国目前由卫生部公布的妊娠糖尿病诊断规范中推荐的诊断方法及标准与国际妊娠与糖尿病研究组织(IADPSG)推荐的大体一致，即口服75g葡萄糖负荷进行葡萄糖耐量试验(OGTT)一步法。
解释前需要清楚我国目前的孕期OGTT的筛查指南意见：
孕期OGTT的筛查主要用于孕期糖尿病的筛查，我国目前由卫生部公布的妊娠糖尿病诊断规范中推荐的诊断方法及标准与国际妊娠与糖尿病研究组织(IADPSG)推荐的大体一致，即口服75g葡萄糖负荷进行葡萄糖耐量试验(OGTT)一步法。中华医学会CDS在2012年亦更新了GDM诊断标准：排除糖尿病合并妊娠后，有GDM高危因素的妊娠妇女或有条件的医疗机构在妊娠期24~28周直接行75gOGTT进行GDM的筛查诊断；医疗资源落后的地区先测FBG，FBG<4.4mmol/L，排除GDM；FBG≥5.1 mmol/L，诊断为GDM；4.4mmol/L≤FBG<5.1mmol/L则行诊断性75gOGTT检查，标准亦同IADPSG（正常状态下FBG<5.1mmol/L，负荷后1h血糖<10mmol/L，负荷后2h血糖<8.5mmol／L，任意一点血糖异常可诊断为GDM）。
任何实验结果的解释均需排除检验前标本自身的问题，行业标准中针对OGTT的实验要求提到：
由于糖耐量的检测受多种因素如年龄、饮食、胃肠道功能等多种因素的影响，所以重复性比较差。卫生部关于糖尿病筛查和诊断的相关行业标准WS397-2012关于OGTT试验指南中提到：试验应在晨7-9时开始，受试者空腹口服溶于250-300ml水中的无水葡萄糖75g，应在5min内服完。若使用含结晶水的葡萄糖，其用量应该按照葡萄糖（相对分子质量180）和结晶水（相对分子质量18）的比例进行相应的换算，而国内通用的医用葡萄糖或者注射液很多其实是一水葡萄糖，分子量为198.17，乘以换算系数1.1，亦即82.5g相当于无水葡萄糖。目前，很多医院混淆于无水葡萄糖和一水葡萄糖，加上人工的换算，很容易导致给予病人错误的葡萄糖剂量，从而造成一部分GDM的漏诊。还有要求整个实验过程，患者不能进行剧烈运动。
正常情况：OGTT试验结果一般呈1h结果最高、2h次之、0h最低的表现，结果均在参考范围内。
排除检验前和检验中的问题后，日常工作中我们会发现除了能直接根据IADPSG标准判断的异常情况和正常情况，还有部分结果在参考范围内，但与正常结果又“不相符”：
一、OGTT检测：1h结果低于0h结果
排除①服糖后60 min内出现呕吐或服糖量不足等服糖不良者;②样本溶血者的原因。通常认为由于服糖后刺激胰岛细胞分泌大量的胰岛素，而胰高血糖素的升糖功能被抑制或降低导致1h血糖降低甚至低于0h结果。部分学者研究发现这部分孕妇对胰岛素的敏感性较好，因此口服糖水后应激性大量分泌的胰岛素能发挥较强的降糖效果，从而引起口服葡萄糖后1h血糖水平的显著下降并低于0h结果。还有一部分学者研究中提到血糖并非单纯的先升后降，部分人群会出现多次波动，而我们的实验仅采集了三个点可能发现不了，多个类似研究都表明血糖波动次数越大，糖代谢状态越好，β细胞功能也越强，对胰岛素的敏感性也越强。对这部分孕妇可建议其进行胰岛素抵抗试验加以验证，明确具体原因，便于临床解释。
二、OGTT检测：1h结果低于2h结果
高峰延迟：进食后胰岛素分泌和释放更为活跃，与非妊娠期相比，妊娠期胰岛素分泌增加2~5倍，但由于胎盘产生的胰岛素拮抗激素增多，导致周围组织对胰岛素的敏感性降低，产生生理性胰岛素抵抗，进而导致妊娠女性胰岛素敏感性降低，造成胰岛素的相对不足。从而出现高峰延迟，就可能出现2h高于1h。当机体不能分泌足够的胰岛素来弥补胰岛素的相对不足,则容易发展为妊娠期糖尿病或使原有的糖尿病加重。
三、OGTT检测：2h结果低于0h结果
1.标本采集及某些干扰因素的影响
例如，标本放置时间过长，或患者服用VitC等，均会导致血糖检测结果偏低。
2.降糖药物的影响
当然对于孕期糖尿病的筛查来讲，这种可能性降低，因为筛查时的人群都还未知自己是否患糖尿病。
3.肝病对糖代谢的影响
慢性肝病患者空腹血糖往往正常甚至偏低，进餐后，血糖迅速升高，30分钟即可达峰（＞10 mmol/L），随后血糖开始下降，餐后2～3小时的血糖值可低于空腹血糖水平。这是由于肠道迅速吸收葡萄糖，而肝脏不能相应快速摄取葡萄糖，从而导致餐后血糖快速升高；2小时后，由于反应性胰岛素分泌增加，肝外组织利用葡萄糖增多，致使餐后2～3小时血糖值低于空腹水平。
4.营养性低血糖
主要见于某些胃切除术后的患者，由于其胃排空时间缩短，导致葡萄糖吸收过快，快速升高的血糖刺激胰岛素大量分泌，导致随后发生低血糖。这部分人群可能性也是很低的，因为这部分人群不建议做OGTT试验。
5.糖尿病前期伴发的反应性低血糖
此类患者空腹血糖正常或略高，OGTT符合糖耐量受损，患者往往在餐后3～5小时（即下一餐前）出现低血糖。其原因可能与患者早时相胰岛素分泌不足，导致餐后血糖轻度升高，高血糖刺激胰岛素延迟分泌增强而导致低血糖。一般认为这是2型糖尿病的早期表现。
小结：排除以上原因，在结果在参考范围内且处于非糖耐量受损的情况下，更多的学者提出的是血糖越早回到基线，β细胞功能越好，未来发展为糖尿病的风险越低。
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#OGTT#
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学习了受益匪浅
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