从影像解剖到影像诊断,高清影像图解肩关节

2022-12-06 华夏影像诊断中心 华夏影像诊断中心 发表于上海

肩关节是一个复杂的关节,它由多个关节、多块肌肉、多条韧带之间相互作用,形成身体中一个独特的区域。熟悉相关解剖是快速诊断、成功手术必备要素,尤其是对于刚开始做肩关节手术的医师更为重要。

肩关节是一个复杂的关节,它由多个关节、多块肌肉、多条韧带之间相互作用,形成身体中一个独特的区域。熟悉相关解剖是快速诊断、成功手术必备要素,尤其是对于刚开始做肩关节手术的医师更为重要。今天采用高清图谱讲解肩关节影像解剖,值得学习借鉴!

肩关节骨骼构成

三块骨:肩胛骨、锁骨、肱骨

两个关节:

  • 肩锁关节

  • 盂肱关节

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肩关节固有肌群

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肩关节非固有肌群:斜方肌、背阔肌、肩胛提肌、菱形肌、前锯肌、胸大肌、胸小肌、锁骨下肌。

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稳固关节的结构

  • 喙肩弓

  • 肩袖 

  • 盂唇 

  • 关节囊 

  • 关节周围滑囊: 

--肩胛下囊、三角肌下囊、肩峰下囊、肩峰上囊……

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(1)喙肩弓

  • 肩峰的前1/ 3 

  • 喙肩韧带 

  • 喙突的前1/ 3 

  • 肩锁关节和锁骨的远端

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(2)肩袖

肩袖是由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌的肌腱构成。前三个肌腱由上向下均止于肱骨大结节,而肩胛下肌腱止于肱骨小结节。

位于冈上肌腱与肩胛下肌腱之间的间隙称之为旋转间隙( rotator interval) 。其内有喙肱韧带、肱二头肌长头腱、上盂肱韧带和喙突。

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(3)盂唇韧带复合体

盂唇与关节盂缘的透明软骨相接,其作用在于增深关节窝并与盂肱韧带、关节囊和肱二头肌腱一起维持肩关节稳定性。

盂肱韧带包括上盂肱韧带(SGHL) 、中盂肱韧带(MGHL) 、下盂肱韧带( IGHL) 。它们都是关节囊前面增厚的部分。盂肱韧带与盂唇连在一起被称作盂唇韧带复合体。

1.盂唇

盂唇一般分为六部分:前部、前上部、前下部、下部、后下部及后上部 。也可按关节盂的钟点方向分为四部份:

  • 1-5点为前盂唇

  • 5-7点为下盂唇

  • 7-11点为后盂唇

  • 11-1点为上盂唇

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  • 盂唇上部及前上部有肱二头肌长头腱和上盂肱韧带附着

  • 盂唇前部有中盂肱韧带及关节囊附着

  • 下盂肱韧带前束附着于盂唇前部,同时参与构成前盂唇 

  • 下盂肱韧带后束附着于盂唇后部

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2.盂肱韧带

  • 包括上盂肱韧带(SGHL) 、中盂肱韧带(MGHL) 、下盂肱韧带( IGHL) 。它们都是关节囊前面增厚的部分,形成Z型结构。 

  • 维持肩关节的前向稳定。

  • SGHL向前走行与喙突相平行,止于小结节上方结节间沟区域并与喙肱韧带相融合。

  • MGHL在与盂缘邻近处向下走行,再以60°角横过肩胛下肌腱后止于小结节基底部。

  • IGHL:前束、后束和腋下陷窝部分。

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Weitbrecht 孔;  Rouviere 孔

(4)肱二头肌长头腱

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肱二头肌长头腱起于盂上结节,并在附着处远端与上盂唇紧密相连,两者的胶原纤维相互编织构成肱二头肌腱盂唇复合体(BLC) 。长头腱在关节内走行于结节间沟。

BLC 有三种类型:

  • Ⅰ型:BLC 牢固的与关节盂上极相连。

  • Ⅱ型:BLC 附着点在关节盂缘矢状面的内侧几毫米处。

  • Ⅲ型:盂唇在形态上与半月板相似。

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盂唇韧带复合体
最佳显示体位(举过头顶并外旋、外展位)ABER position
 

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上盂肱韧带、喙肱韧带、肱二头肌长头腱

(五)关节囊及关节周围滑囊

根据其前部附着位置不同分三型:

  • Ⅰ型附着于盂唇上或盂唇基底部

  • Ⅱ型附着于盂缘内侧1cm以内

  • Ⅲ型则附着于距盂缘1cm以外

由于关节囊滑膜的反折,可在关节囊内形成隐窝(肩胛下隐窝)。

肩关节囊还常与肩周围软组织内的一些滑膜囊相通。

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肩关节周围滑囊

滑囊

                        部位

与关节交通

肩胛下

肩胛下肌腱与关节囊之间

肩胛冈下

关节囊与冈下肌腱之间

有时

三角肌下

三角肌与肩袖之间

肩峰下

肩峰和肩袖之间(通常与三角肌下滑囊相连)

肩峰上

肩峰上方

喙突下

喙突和肩胛下肌之间(可与肩峰下滑囊相连)

喙锁间

喙突和喙锁韧带的斜方韧带束之间

喙肱肌

肩胛下肌和喙肱肌之间

背阔肌

大圆肌和背阔肌之间

大圆肌

大圆肌和肱骨附着处之间

胸大肌

胸大肌和肱骨附着处之间

 

(6)神经血管

  • 锁骨下动脉、腋动脉

  • 臂丛

(7)常见变异

1.正常盂唇

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2.盂唇变异

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盂下隐窝:Ⅱ型或Ⅲ型BLC所致盂唇与关节盂之间的隐窝,位于12点钟方位。

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盂下孔:需与盂下隐窝鉴别,位于2点钟方向

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索状中盂肱韧带 

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Buford 复合体:索状中盂肱韧带伴前上盂唇缺如

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MRI检查技术

(1)体位

  • 仰卧位:检查侧上肢紧贴身体呈中立位或轻度外旋位。

  • ABER位(前臂外旋外展位):检出关节盂及韧带病变

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(2)扫描方位

  • 横轴位:取三维立体定位像的冠状像,扫描层面与关节盂垂直,扫描范围从肩峰至肱骨颈下。 

  • 斜冠状位:取横断位作定位像,扫描层面与冈上肌腱平行,扫描范围为锁骨外端至肩峰。

  • 斜矢状位:取横断位作定位像,扫描层面与关节盂平行,扫描范围包括肱骨头和整个关节盂。

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  • 轴位:评估Bankart lesions 和盂唇损伤、评估肩胛下肌肌腱。

  • 斜冠状、斜矢状:显示肩袖及冈上肌走行、显示喙肩弓。

  • 斜冠状、轴位:评估盂唇撕裂、肱二头肌长头腱与上盂唇的连接。

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轴位:显示肩胛下肌腱撕裂、盂唇撕裂

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冠状位:显示肩袖撕裂、盂唇撕裂 

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矢状位:显示肩袖撕裂、盂唇撕裂

(3)关节腔内造影

  • 脂肪抑制T1WI序列 

  • Gd-DTPA 稀释为1~ 4 :1000 后,注射12. 0~16. 0ml至肩关节腔

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撞击综合征

当肩关节处于外展体位时,尤处于60°~120°时肩峰下空间缩小且肩腱袖刚好从中穿过,此时由于一些解剖结构病变引起冈上肌出口(肱骨头上方和肩峰下方间的间隙) 狭窄,即压迫肩峰下滑囊和/ 或冈上肌腱,引起以有肩部和上臂疼痛为特征的临床征候群。

肩袖、肱二头肌长头腱、肩峰下滑囊、喙肩弓、肩峰和肱骨头在综合征中起重要作用。

(1)肩峰下撞击综合征

1)病因:肩峰或喙肩弓结构异常、退行性变、创伤。

2)临床表现:肩关节外展至一定范围即有肩部和上臂疼痛,而在此幅度以内活动时则无疼痛。

3)诊断:肩峰下间隙注入1%利多卡因10ml,如肩关节疼痛消失且可自由活动,则可确诊。

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4)病理过程:

  • 第一阶段:肩袖的水肿出血

  • 第二阶段:肩峰下软组织的增厚、纤维化,有时伴有肩袖的部分撕裂

  • 第三阶段:肩袖的完全撕裂

5)MRI表现

肩峰的形状:

  • Ⅰ型:扁平型;

  • Ⅱ型:弓型;

  • Ⅲ型:钩型

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肩峰下滑囊及肩袖的改变:

  • Ⅰ型:肩峰下滑囊炎,滑囊增厚而冈上肌及其肌腱信号正常

  • Ⅱ型:

--a T1WI冈上肌腱异常信号,冈上肌信号正常
--b T2WI 上冈上肌腱高信号且冈上肌无回缩
  • Ⅲ型:  冈上肌回缩及冈上肌腱异常信号,提示肩袖完全撕裂

肱二头肌长头脱位和肱二头肌腱鞘炎

喙肩弓的骨质增生退变:  

  • 骨质硬化

  • 软骨下囊肿

  • 骨髓充血

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肩锁关节骨质增生,冈上肌腱上部信号增高 

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肩峰下缘倾斜,肌腱撕裂

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典型撞击伴冈上肌腱撕裂

(2)肩袖撕裂

冈上肌腱最易发生。

部位:最易发生于距肱骨大结节1. 0cm 处所谓的危险区域 。

病因:  退变和外伤学说、撞击学说 。

临床表现:

  • 慢性肩部疼痛,疼痛部位为肩关节前外上侧,上臂前屈或外展时加重,劳作后或夜间卧位时症状加重;

  • 颈肩部疼痛和肩关节无力,最典型的是颈肩部的夜间疼痛和“过顶位”(患肢高举超过自己头顶)疼痛,无法侧卧位。 

肩袖病变分期(Neer): 

  • Ⅰ期:肩袖特别是冈上肌腱水肿和出血

  • Ⅱ期:炎症进一步发展及更多纤维组织形成

  • Ⅲ期:肩袖撕裂(部分性、完全性)

病理改变:慢性肩袖纤维断裂、修复和肉芽组织增生

肩关节体检:

  • 肩峰下或肱骨大结节处压痛;

  • 肩坠落试验:被动抬高上臂至上举90°~120°,撤支持后不能自主支撑;

  • 撞击试验:向下压迫肩峰,同时被动上举患臂,如在肩峰下间隙出现疼痛或伴有上举不能时为阳性;

  • 疼痛弧征:患臂上举60°~120°出现肩前方或肩峰下区疼痛,对肩袖挫伤或部分撕裂有一定诊断意义;

  • 盂肱关节内摩擦音:盂肱关节在主动/被动活动中出现摩擦声或碾压声,常由肩袖断端的瘢痕组织引起。 

凡具有1项,同时合并存在2.3.4.5.中任何一项或以上阳性体征者诊断为肩袖损伤。

1)肌腱炎

  • 肌腱形态可正常

  • T2WI肌腱内线状高信号,未累及上或下表面

  • 肩峰-三角肌下脂肪层正常

2)部分撕裂

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  • 肌腱增厚、变薄、不规则;

  • 肌腱的关节面或滑膜面撕裂,或肌腱内分离缺损,肌腱连续性存在;

  • 斜冠面T1WI 上呈低至中等信号强度,PDWI呈中等到高信号,T2WI +FS上呈高信号强度; 

  • T2WI+FS,肩峰下滑囊和三角肌下滑囊不应出现高信号(积液)。

3)完全性撕裂

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原发征象:肌腱局部缺如,连续性液体信号横贯肌腱的全层,这使得盂肱关节和肩峰下滑囊相通。

继发征象: 

①肩峰下滑膜囊积液,积液在T1WI /PDWI上呈中等信号,T2WI+FS上呈高信号;

②冈上肌肌肉、肌腱结合处回缩(正常位置在肱骨头上方);

③滑囊旁脂肪垫的渗出丢失。

MR 关节造影:局限性或弥漫性充满造影剂的裂隙贯穿肌腱全层,肌腱失去其连续性。

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正常、异常肩袖肌腱和邻近软组织结构的MR表现

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冈上肌肌腱撕裂可分为全层或部分,部分撕裂又分为下表面(关节面)撕裂、上表面(滑囊侧)撕裂及腱内撕裂。据文献报道,冈上肌肌腱下表面撕裂最常见,可为上表面撕裂的2~3倍,腱内撕裂则最少见。 

冈上肌肌腱下表面撕裂发病率高可能与肩关节不稳并内撞击,肩关节侧肌腱纤维延展性较差有关。

诊断冈上肌肌腱部分撕裂的金标准是肩关节镜,但是腱内撕裂常易漏诊。

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冈上肌腱不完全撕裂 

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冈上肌腱不完全撕裂伴肩峰下囊积液 

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冈上肌肌腱损伤(撞击),肩胛下滑囊积液(肩胛下肌腱损伤?)

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冈上、下肌腱撕裂、肩胛下囊积液

假相:

T1WI 和PDWI 上肩袖的高信号区还可能与下列因素有关:

  • 肌束间结缔组织 

  • 肌腱重叠 

  • 肱二头肌长头 

  • 魔角现象(“Magic Angle” effect):当冈上肌腱与主磁场方向成近似55º夹角时,T1WI即可见冈上肌腱呈中等信号

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魔角现象

肩关节不稳

盂肱关节的稳定性取决于关节周围的所有肌腱及韧带,其不稳定可分为前部不稳定、后部不稳定和多方位不稳定,以前部不稳定多见 。

不稳(instability):松弛、半脱位、脱位。

病因:创伤性、非创伤性(盂肱韧带或关节囊的松驰)、微创伤性。多方位肩关节不稳常与韧带松驰有关。

肩关节前方支持结构由纤维囊、盂肱韧带、前盂唇、肩胛下肌及肌腱组成;后方支持结构由纤维囊、后盂唇、冈下肌和小圆肌及其肌腱组成,以上支持结构会成为肩关节不稳因素。

肩关节前方不稳常合并有肱骨后外侧骨质病变(Hill-sachs病变)、前下关节盂前缘病变(Bankart病变)、纤维囊撕裂及盂肱韧带损伤等。 

肩关节后方不稳常合并有肱骨头前内侧骨质病变(反Hill-sachs病变)、后下关节盂前缘损伤及小圆肌损伤等。

(1)盂肱关节前部不稳定

常见病因:创伤,多见于运动员(当手臂处于外旋、外展位)

一般累及盂唇及韧带,尤其是前下盂肱韧带复合体(前下盂唇与下盂肱韧带前束组成),盂肱韧带在其中部撕裂或附着于肱骨处撕裂。   

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关节软骨覆盖盂唇,类似盂唇撕裂

创伤性盂唇、韧带损伤分类:

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正常的下盂唇韧带复合体

1.Bankart lesion

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盂肱下韧带和前盂唇(前下盂唇韧带复合体)从关节盂边缘撕脱,伴肩胛骨骨膜的撕裂。首次损伤后不恰当愈合可导致反复肩关节不稳。

2.Bony Bankart lesion

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前下盂唇韧带复合体从关节盂边缘撕脱,伴继发于前关节脱位的肩胛盂骨性骨折。

3.Perthes lesion

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Bankart lesion的变异:前下盂唇韧带复合体从关节盂边缘脱离,但骨膜完整且向前内侧剥脱,因此盂唇可在正常解剖位置。

4.前盂唇韧带骨膜袖撕脱

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多见于反复脱位的患者。类似于Bankart 损伤,但其肩胛骨前骨膜保持完整,MR 关节造影显示对比剂出现于盂唇与肩胛骨关节盂之间,而骨膜完整连于肩胛盂 。

需与关节盂唇的变异鉴别。

5.关节窝盂唇关节分裂

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前下盂唇的表浅性撕裂,伴关节盂前下象限的关节软骨病变,多不伴有关节脱位。

6.盂肱韧带肱骨附着部撕脱(HAGL)

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  • 关节囊与肱骨交接处不连续;

  • 冠状位上关节囊呈”J”形改变;

  • T2横轴位肱骨交界处水肿出血;

  • 许多病例合并Hill-Sachs损伤。

少见,多发生于橄榄球、冰上运动等接触性体育的运动员,只能依靠关节造影发现。

(2)盂肱关节后部不稳定

  • 仅占肩关节不稳定的2~4%

  • 肱骨头常向后半脱位

  • 在后盂唇发生破裂或粉碎时应考虑该病

  • MRI关节造影示:造影剂向后方在后盂唇、关节囊和冈下肌间渗出。

 

(3)盂肱关节多方位不稳定

 

可表现为肩关节向下、向前、向后脱位,但多表现为向下半脱位。多为非创伤性,好发于年轻女性。MRI显示无明显韧带或盂唇撕裂,可显示关节韧带松弛及盂唇萎缩。

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盂唇退变,致盂肱关节多方向不稳

假相:

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正常的中盂肱韧带类似盂唇撕裂

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关节软骨覆盖盂唇,类似盂唇撕裂

 

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