风心合并房颤抗凝，用利伐沙班还是华法林？
2022-09-26 湖州市中心医院 程震锋教授 震锋晨读
不抗凝或只抗血小板的二尖瓣狭窄伴房颤患者的栓塞事件发生率可能在9%~30%，从这些数据来对照，笔者相信新型口服抗凝药能明显降低这些患者的栓塞风险，当然华法林是相对较优的。
对于风湿性心脏病相关心房颤动患者，目前指南不推荐使用新型口服抗凝药，比如Ⅹa因子抑制剂，与华法林对照的研究也非常少。
针对风湿性心脏病相关心房颤动患者的抗凝治疗，《新英格兰医学杂志》（NEJM）近期刊发了一项最新研究成果。
研究发现，与华法林相比，接受利伐沙班治疗的患者复合心血管事件或死亡发生率更高，两者出血风险相似。
研究方法
该研究纳入有心房颤动及心脏超声检查诊断为风湿性心脏病且具有以下任何一项的患者：①CHA2DS2VASc评分≥2分；②二尖瓣面积＜2 cm²；③左心房超声自发显影或左心房血栓。
患者被随机分配至接受标准剂量（20 mg/d）的利伐沙班治疗和华法林[剂量按照国际标准化比值（INR）调整]治疗。
主要疗效终点是卒中、全身性栓塞、心肌梗死、血管疾病死亡（心脏或非心脏性）或未知原因死亡的复合终点。
研究假设利伐沙班治疗不劣于华法林治疗，主要安全性终点是国际血栓形成和止血协会定义的大出血。
研究结果
4565例患者入组，其中4531例被纳入最终分析。患者平均年龄为50.5岁，其中72.3%为女性。与华法林治疗相比，利伐沙班永久停用更为常见。
在意向治疗分析中，利伐沙班组的560例患者、华法林组的446例患者出现了主要终点事件。利伐沙班组患者的平均生存时间为1599天，华法林组为1675天（P<0.001）。
利伐沙班组患者的死亡发生率高于华法林组（随访期间的平均生存时间，1608天 vs 1680天）。
结果解读
关于风湿性心脏病相关心房颤动患者的抗凝治疗，该研究结果显示，与华法林相比，接受利伐沙班治疗的患者，复合心血管事件或死亡的发生率高25%，两者出血风险相似。
在非瓣膜性心房颤动的随机试验中，新型口服抗凝药被证明与华法林一样有效，且颅内出血风险更低。但这些研究均排除了因风湿性心脏病引起的心房颤动患者，尤其是中重度二尖瓣狭窄。
该研究纳入了风湿性心脏病合并心房颤动的各种亚组，甚至包括了已经有血栓的患者。利伐沙班最终在疗效上劣于华法林，华法林的大出血风险没有比利伐沙班高。
所以，风湿性心脏病伴房颤，哪怕轻度二尖瓣狭窄，使用华法林均可能优于新型口服抗凝药。
但华法林存在要定期检查抗凝状态的缺陷，治疗剂量的个体差异比较大，所以不监测的患者疗效和安全性均让人担心。
临床上会遇到一些患者实在没法来医院定期监测凝血功能，或者凝血功能波动太大。那么，这些患者改成利伐沙班能否降低栓塞事件？
显然，鉴于伦理已经不可能做不抗凝的对照研究了。
笔者算了一下该研究中患者的栓塞发生率，随访期间利伐沙班组患者的栓塞事件发生率为3.51%，华法林组为2.57%，两者绝对值差0.94%。
美国瓣膜病指南中NASPEAF研究的资料显示，495例高危栓塞风险患者的队列，316例二尖瓣狭窄的患者，95例既往（累计时间不详）有栓塞事件，发生率为30.06%。
指南中还提到了将华法林口服INR控制在2~3。与抗血小板＋华法林低INR策略的比较，3年的栓塞事件发生率分别是2.3%和9.1%。
所以，不抗凝或只抗血小板的二尖瓣狭窄伴房颤患者的栓塞事件发生率可能在9%~30%，从这些数据来对照，笔者相信新型口服抗凝药能明显降低这些患者的栓塞风险，当然华法林是相对较优的。
然而，这并不意味着利伐沙班等新型口服抗凝药能推广到瓣膜病合并房颤但不能经常监测凝血功能而无法坚持口服华法林的患者，比如二尖瓣机械瓣置换的患者，其机制又不一样了。
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