当房颤遇上冠心病，抗栓治疗如何选？

为了提高基层及一线中青年医生对房颤的诊疗技能，促进房颤规范化诊治，改善房颤患者预后，CDQI国家标准化房颤中心与中国医学论坛报联合推出“CDQI国家标准化房颤中心能力提升”栏目，邀请国内房颤领域知名专家，分享临床实用经验，解决房颤临床诊治常见问题。

心房颤动（房颤）是临床上最常见的心律失常，发病时患者血栓栓塞风险显著增加。房颤患者同时合并冠心病的概率较高，二者具有多种相同危险因素。

据报道，房颤患者合并冠心病的比例为20%~30%。冠心病患者需要进行抗血小板治疗以减少心肌缺血事件，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物治疗以减少卒中等血栓栓塞事件。

冠心病与房颤合并存在时，联合应用抗血小板与抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件，但会增加出血风险。因此，房颤合并冠心病患者的临床管理具有极大的挑战。

缺血和出血风险评估

在启动抗栓治疗前，应对患者的血栓栓塞/缺血风险和出血风险进行评估。推荐使用CHA2DS2-VASc评分对患者进行抗凝治疗的评估；可使用HAS-BLED评分对患者进行出血风险评估。

已发表的循证医学证据

表1 已发表的关于急性冠脉综合征（ACS）和（或）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）合并房颤患者不同抗栓治疗方案的主要随机对照研究

VKA：维生素K拮抗剂；DAPT：双联抗血小板治疗

上述研究均证实，双联抗栓治疗比传统的三联抗栓方案更有优势。双联抗栓治疗明显降低了出血风险，同时不增加缺血风险，而采用三联抗栓治疗会增加出血风险。针对不良心脑血管事件，二者发生率相似。

各国指南共识

表2 各国专家指南共识推荐

OAC：口服抗凝药

ACS和（或）PCI合并房颤患者的抗栓治疗方案

为了提高抗栓治疗的获益并减少出血风险，我国指南推荐大多数患者在ACS和（或）PCI术后采用OAC+P2Y12受体抑制剂的双联抗栓治疗。

OAC治疗：OAC分为新型口服抗凝药（NOAC）和VKA两种。大多数PCI术后合并房颤的患者应首选NOAC。使用VKA的患者有以下几类情形：

①对于PCI术前使用VKA的患者，当患者国际标准化比值（INR）控制良好且无血栓栓塞/出血并发症时，术后可继续使用 VKA；

②合并中重度二尖瓣狭窄或机械人工心脏瓣膜患者应选择VKA；

③合并严重肾功能不全患者（透析或肌酐清除率<15 ml/min），此类患者INR目标值为治疗范围下限（2.0~2.5）。

具有抗凝指征的房颤患者如无禁忌证，应终生持续抗凝治疗。以下为几项随机对照研究验证的NOAC给药方式：

表3 ACS和（或）PCI合并心房颤动患者NOAC的给药方案

GPI：血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。

抗血小板治疗：围手术期考虑使用包含阿司匹林的三联抗栓方案。术后早期可根据患者的缺血/血栓及出血风险确定下一步抗血小板方案。

PCI术后1年由医师决定是否继续使用抗血小板药物，如果继续服用，建议继续服用之前的抗血小板药物。停用抗血小板治疗药物后，应继续给予卒中预防剂量的OAC。

当患者因肌酐清除率或其他因素在双联抗栓治疗时采用低剂量利伐沙班（15 mg或10 mg每日1次），在停用抗血小板治疗药物后应采用足量利伐沙班（20 mg或15 mg每日1次）。

表4 需OAC治疗的房颤患者PCI围术期及术后抗栓管理

SAPT：单一抗血小板治疗

PCI及起始OAC治疗后早期缺血和出血风险较高，术后前几个月应密切监测。采用VKA治疗的患者应密切监测INR。采用NOAC治疗患者应监测肾功能，必要时调整剂量。当出现小出血或瘀斑时，应及时就诊，不应随意停止抗栓治疗。应定期评估患者缺血和出血风险，以及时调整治疗方案。

对于联合抗栓治疗的患者，术后推荐使用质子泵抑制剂（PPI）以减少胃肠道出血，避免使用非类固醇类抗炎药（NSAID）。ACS和/或PCI合并房颤患者应在保证抗栓效果的前提下尽可能缩短三联抗栓疗程，继以OAC+SAPT的双联抗栓治疗。三联抗栓疗程取决于缺血/血栓栓塞及出血风险。

稳定性冠心病合并房颤患者的抗栓治疗

1. 根据CHA2DS2-VASc评分，如稳定性冠心病合并房颤患者具有抗凝指征，推荐应用卒中预防剂量的OAC单药治疗。

2. 对于具有高缺血风险、无高出血风险的患者可考虑在长期OAC（如利伐沙班）基础上加用阿司匹林75~100 mg/d（或氯吡格雷75 mg/d）。

3. 对于适合NOAC的患者，推荐NOAC优于VKA。

表5 高出血风险和高缺血风险情形

eGFR：估算的肾小球滤过率