经典：肝豆状核变性的诊断

肝豆状核变性（ hepatolenticular degeneration，HLD）是少见的由于ATP7B基因突变所致的一种铜代谢异常的常染色体隐性遗传病。最初由Wilson 等于1912 年作了较全面描述，亦称Wilson 病。1921 年正式命名为肝豆状核变性。

该病人群患病率1/30000-100000，致病基因突变携带率1/90。有文献报道中国和日本人种的患病率高达1/10000。ATP7B基因突变一方面造成铜蓝蛋白生成明显减少，另一方面导致肝细胞内铜离子转运及排出障碍，直接造成肝细胞破坏和血液中铜离子含量明显增高。理论上游离的有害性铜离子可以沉积在所有组织中引起病变，但是临床上绝大多数患者都是以肝脏和(或)神经系统受累为主要表现。至于游离的铜离子如何选择性地进入不同的组织，不同的组织需要多少游离铜离子的沉积才会出现临床表现，是否存在其他调节基因参与铜离子的排出或致病等等目前并不明确。肝豆状核变性病如果不治疗，患者将因进行性肝功能衰竭而死亡。然而，如果能早期诊断，并在医师指导下终生饮食控制(低铜饮食)和药物治疗，绝大多数患者可以正常上学、工作、结婚和生育，有接近正常人的寿命。如果家长或患者因为种种原因中途停止治疗，则停药后的9个月-3年，患者病情可以出现不可逆性的恶化，甚至死亡。可见终生治疗对肝豆状核变性患者和家庭的重要性尤为显著。

典型的肝豆状核变性患者通常指患者有肝脏受累的表现(包括转氨酶增高、急/慢性肝炎、肝硬化和肝功能衰竭)和(或)锥体外系症状(运动障碍、肌张力障碍和精神症状等)，同时角膜K-F环阳性，血清铜蓝蛋白明显降低(＜200mg/L)和24h尿铜含量增高(＞100μg)。此类患者不需要进行其他实验室检查即可临床诊断为肝豆状核变性患者，并给予终生治疗。

K-F环

不典型的肝豆状核变性患者通常指患者有肝脏受累的表现、或锥体外系症状、或其他脏器受累的表现，但是角膜K-F环、血清铜蓝蛋白和24h尿铜含量3项异常不同时出现，临床上不能诊断肝豆状核变性，必须进行其他实验室检查才能明确诊断。此类患者中最常见的情况是学龄前期儿童入托或入学体检时发现血清转氨酶升高，进一步检查示铜蓝蛋白不同程度降低，而角膜K-F环阴性，24h尿铜含量正常。

对不典型肝豆状核变性患者的诊断关键是要鉴别以下3种情况。第一，非肝豆状核变性患者由于其他原因造成转氨酶升高，如各种感染、药物性肝损害、免疫性肝病、肌源性肌病和其他代谢性疾病等。而铜蓝蛋白水平的降低是由于其他原因所致，如年龄小于2岁，尤其6个月以内的婴儿铜蓝蛋白水平可以很低；肾脏或肠道大量丢失蛋白；终末期肝脏疾病造成蛋白合成明显降低；Menkes病和低铜蓝蛋白血症等。第二，携带肝豆状核变性基因1个致病突变的正常人，人群中患病率1/90。终生不发病，也不需治疗。但是，他们血清铜蓝蛋白水平可以不同程度降低，24h尿铜在正常上限，青霉胺负荷试验后尿铜可以增高，肝脏铜含量中度增高。所以，当此类携带者由于其他原因出现转氨酶升高时，容易被误诊为肝豆状核变性，而错误的终生接受药物治疗。第三，不典型肝豆状核变性患者，在病程早期(症状前患者)或以非肝脏或神经系统受累为首发症状时，血清铜蓝蛋白明显降低，但是角膜K-F环和(或)24h尿铜可以在正常范围。此类患者如果不进行进一步的实验室检查，不能区别是健康携带者或症状前患者，临床上不能诊断为肝豆状核变性。

典型影像表现

CT可显示双侧豆状核对称性低密度影。MRI比CT特异性更高，表现为豆状核（尤其壳核)、尾状核、中脑和脑桥、丘脑、小脑及额叶皮质T1加权像低信号和T2加权像高信号，或壳核和尾状核在T2加权像显示高低混杂信号，还可有不同程度的脑沟增宽、脑室扩大等。

T2 flair

熊猫征绝大多数为Wilson病的典型特征，也有个案报道见于Leigh病。

“大熊猫脸征”：红核在T2WI上呈现对称性的低信号,为大熊猫的眼,红核周围的内侧丘系、大脑脚上部、红核脊髓束及皮质脑干束神经纤维受累表现为T2高信号, 构成大熊猫脸上半部白色的轮廓；而双侧上丘、中脑导水管周围灰质神经核团正常的短T2信号及中脑导水管的长T2信号构成了大熊猫脸的下半部。

“小熊猫脸征”：中脑下部层面的双侧大脑脚、 上丘、 导水管、 导水管周围灰质核团、中央上核等构成了小熊猫脸的大体结构, 而双侧受累而呈长T2 信号的红核周围纤维束与短T2的中央被盖束勾勒出小熊猫的双眼。

早期肝细胞受损可出现肝脏的肿胀增大，主要为右肝增大，各肝叶间比例正常;以后，肝细胞发生脂肪变性，表现为肝脏密度下降；最后形成肝硬化，表现为肝内多发大小不等、直径1～3 cm、边界尚清的再生结节，平扫时结节呈稍高密度而可区分于周围有脂肪变性的肝组织，增强扫描时结节强化不显著。

指南

2008年中华神经科杂志《肝豆状核变性的诊断与治疗指南》和2009年中国现代神经疾病杂志解读《肝豆状核变性的诊断与治疗指南》中强调了角膜K-F环、血清铜蓝蛋白水平和24h尿铜含量在疾病临床诊断中的重要作用，即患者具有肝病症状或锥体外系症状时，以上3项同时异常即可确诊肝豆状核变性，无需行进一步检查。并没有直接建议如果以上3项中仅有1项或2项异常时的进一步检查方法。在基因诊断中，推荐对临床可疑但家系中无先证者的患者，直接检测ATP7B突变进行基因诊断。

2008年Roberts等在“Practice guidelines：diagnosis and treatment of Wilson disease AASLD”中针对原因不明的肝病或有神经系统症状患者，如果考虑肝豆状核变性时首先检查角膜K-F环、血清铜蓝蛋白水平和24h尿铜含量，3项之中有任何1项或以上在正常范围之内时，建议先行肝脏铜含量检测，肝脏铜含量超过250μg/g干燥肝组织即可明确诊断，如果仍不能确诊再行基因突变分析。

2012年《EASL Clinical Practice Guidelines：Wilson's disease》中沿用了2001年第八届国际肝豆状核变性年会提出的诊断积分系统，以典型的临床症状和体征为基础积分，包括角膜K-F环(阴性0分、阳性2分)、神经系统症状(阴性0分、轻度1分、重度2分)、血清铜蓝蛋白(正常0分、轻度降低1分、明显降低2分)和Coombs阴性的溶血性贫血(不存在0分、存在1分)，满分为7分的基础上达到4分即临床诊断成立。如果低于4分，进一步行24 h尿铜含量测定(正常0分、高于正常1-2倍1分、2倍以上增高2分)、肝脏铜含量测定(正常-1分、轻度增高1分、5倍以上增高2分)和基因突变分析(无突变0分、1个突变1分、2个突变4分)。总分达到4分即可确诊肝豆状核变性。