慢性腹泻病因太多记不住?牢记这张图!

2022-01-14 dajiong MedSci原创

一张图,轻松记忆。

慢性腹泻是消化系统常见的症状,也是门诊常见的就诊原因。据数据显示,我国3%~ 5%人群患过慢性腹泻。绝大多数腹泻是由多种因素和机制作用下发生的,很容易造成误诊和漏诊,进而延误患者的治疗。那么,慢性腹泻到底跟哪些疾病有关?如何进行鉴别诊断?本文进行整理和汇总,供大家参考。

一、慢性腹泻到底跟哪些疾病有关?

慢性腹泻是一种以排便次数增多(>3/日)、粪便量增加(>200g/d)、粪质稀薄(含水量>85%)、病史超过3周或以长期反复发作为特点的消化系统疾病。

12型表示有便秘;34型是理想的便型,特别是4型,是最容易排便的形状;567型表示可能有腹泻。

图:布里斯托粪便性状分型(BSFS大便分型法)

慢性腹泻可由多种疾病引起,包括功能性疾病和器质性疾病。慢性腹泻的病因大部分为功能性疾病,主要包括腹泻型肠易激综合征和功能性腹泻。具体病因入下图:

图:慢性腹泻多种病因

二、诊断流程

引起腹泻的原因较多,诊断需要从病史、伴随症状和体征、既往史、过敏史以及常规化验等获得充分的依据。一般慢性腹泻的诊断可分为以下几个步骤:

第一步:判断是否属于真正意义上的腹泻;

第二步:排除医源性腹泻;

第三步:根据患者人群和临床表现对腹泻进行分类;

第四步:在分类的基础上进一步明确腹泻病因;

图片

注:相关实验室检查、影像学检查及内镜检查均阴性者高度提示功能性疾病

图:慢性腹泻的诊断流程

慢性腹泻的疾病诊断体现在诊疗各个环节,从病史和体格检查开始寻找慢性腹泻的发病线索,充分沟通、取得患者充分理解并积极配合诊治,采取医患共决策,是保持症状长期有效控制的关键。

1,询问病史

首先应通过病史筛查是否为感染性、抗菌药物相关性、放化疗后或者全身性疾病等引起的腹泻,还应详细询问患者的其他用药史、饮食习惯、过敏史、近期旅行情况、腹部手术史等,进一步通过实验室检测及影像学检查明确腹泻的病因。

2,体格检查

不同病因的慢性腹泻有着不同的表现,比如,短肠综合症及小肠吸收不良综合征常伴有营养不良的表现,严重者可表现为恶病质;不完全肠梗阻引起的腹泻,腹部可见肠型、蠕动波以 及肠鸣音亢进表现;溃疡性结肠炎、慢性细菌性痢疾可以有左下腹压痛;克罗恩病、肠结核、阿米巴痢疾常出现右下腹压痛;结肠癌可以有腹部包块,直肠癌患者肛诊可发现肿块。

3,辅助检查

辅助检查,尤其是当存在报警症状,或没有明显的病因证据,以及鉴别诊断需要进 一步排除时,则可能需要进一步检查,例如粪便细菌培养、肠结核相关检查等,但最终确诊往往依赖结直肠镜检查。

1)粪便检查:粪便检查是慢性腹泻的常规检查项目,具有重要的诊断价值。粪便检查包括粪便常规(白细胞、吞噬细胞、原虫、 虫卵、脂肪滴)检查、隐血试验、粪便培养、病原学检测(如艰难梭菌毒素、寄生虫及虫卵)、粪便电解质、 pH值和脂肪含量等。

2)血液检查:血常规和电解质、肝肾功能等检查结果可以提示是否存在感染、病情严重程度以及营养状态。对于其他血液学检查,往往在鉴别诊断时根据诊断思路进行相应选择。

3)影像学检查:通过影像学检查,包括腹部超声、CTMRI等,可以了解肝胆胰等脏器的病变。X线钡餐、钡剂灌肠等可以观察到患者胃肠道功能状态。另外,肠道CTMRI可了解肠壁及周围情况,初步判断有无器质性疾病。

4)内镜检查:内镜检查对于消化道疾病的诊断具有十分重要的意义。下消化道内镜检查可观察到结肠黏膜情况,明确结直肠病变,一 般慢性腹泻患者均建议常规下消化道内镜检查,尤其是有报警症状者更应及时镜检。对原因不明的慢性腹泻,结肠镜检查阴性时,应行结肠黏膜多点活检进一步明确病因以排除显微镜下结肠炎可能。

当然,也可进行呼气试验,小肠吸收功能试验,以及降钙素、生长抑素、甲状旁腺激素、VIP 5⁃羟色胺(5⁃HT)、血胃泌素、肾上腺皮质激素异常提示神经内分泌系统疾病,进行进一步的检查。

三、鉴别诊断

1,与大便失禁鉴别:大便失禁是指反复发生的、不能控制的粪质排出,症状持续至少3个月,包括被动型、急迫型和粪漏。被动型是指患者无意识的粪便外漏,急迫型是有意识但主观无法控制,而粪漏型则是紧随一次正常排便后的粪便漏出。

2,排除医源性腹泻:要仔细询问用药史、饮食习惯、旅行情况、腹部手术史及放射治疗史,以进一步除外因药物、不良饮食习惯、旅行及腹部手术和放疗引起的腹泻。

另外,需要对起病和病程进行鉴别,比如急性起病且伴有体温增高多见于肠道感染,集体起病多见于食物中毒;炎症性肠病及肠动力性疾病多病程长,并且呈反复发作的特点;

3,其他病因:在努力寻找腹泻原因的同时,也应该充分考虑患者的年龄、性别、地区等影响因素。在我国,肠道传染病发病率有下降趋势,而非感染性肠病如功能性疾病、炎症性肠病及消化道肿瘤等发病率却不断增高。这类功能性疾病导致的慢性腹泻患者多就诊于门诊。另外,某些慢性腹泻性疾病以往受关注较少,但其真实患病率很高,如胆汁酸性腹泻和显微镜下结肠炎,也需要在诊断时加以考虑。

综上,对慢性腹泻患者的管理,应全面了解病史及发病过程、完善各项检查排除器质性疾病非常重要,但对已经明确为功能性因素导致腹泻者,应帮助患者理解疾病的发病原因、病情、预后及随访计划,避免过度检查和不合理治疗。

参考资料

1,中华医学会, 中华医学会杂志社, 中华医学会消化病学分会等. 慢性腹泻基层诊疗指南(2019)[J]. 中华全科医师杂志, 2020, 19(11):973-982.

2,内科疾病鉴别诊断学(第6版),人民卫生出版社.胡品津,谢灿茂主编.

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