【尹医生聊全科】说说心肌桥

2022-12-09 中国医学论坛报今日循环 中国医学论坛报今日循环 发表于安徽省

心肌桥是一种解剖变异,以男性多见。正常情况下冠脉走行于心外膜下脂肪组织或心外膜下,而变异时一段冠脉走行于心肌内,这束心肌纤维称为心肌桥,其可压迫冠脉引发症状。

近期全科门诊接诊了好几例有典型心绞痛症状的患者,但冠状动脉(冠脉)造影或冠脉CT检查未见明显冠状动脉粥样硬化,显示为心肌桥。何为心肌桥?临床该如何处理?本文将系统复习心肌桥,为全科医生临床工作提供更好的帮助。

心肌桥定义

        心肌桥是一种解剖变异,以男性多见。正常情况下冠脉走行于心外膜下脂肪组织或心外膜下,而变异时一段冠脉走行于心肌内,这束心肌纤维称为心肌桥,其可压迫冠脉引发症状。
        心肌桥与冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)是不同的,冠心病通常为冠脉血管腔病变,即血管发生动脉粥样硬化,引起血管腔狭窄或阻塞而导致的心脏病。

心肌桥的危害

        大部分心肌桥没有临床意义,近年来发现部分心肌桥也可以引起心肌缺血、心肌梗死(心梗)、心律失常及猝死等,其主要表现如下。

致心肌缺血的作用

        心脏收缩时被心肌桥覆盖的冠脉(也称壁冠脉)受压迫(有时这种压迫不仅仅只发生在收缩期,还持续到舒张期的大部分),故而冠脉供血受影响,且有一部分壁冠脉长期受压后会发生内皮功能紊乱、痉挛、血栓形成、斑块破裂等,从而导致心绞痛,甚至引起急性冠脉综合征。

致动脉粥样硬化的作用

        尸检和血管内超声检查发现壁冠脉近端血管易发生动脉粥样硬化,而远端及冠脉内往往不易累及,临床机制不很明确。

心肌桥的症状

        心肌桥从患者出生时就已存在,很多人一生无症状,是否出现症状与心肌桥的位置、深度、长度、厚度以及是否伴有冠心病、瓣膜病、心肌病等有关,越深、越长、越厚、合并心肌病等的心肌桥越易出现症状。一般认为心肌桥压迫性狭窄超过40%时可出现胸闷、胸痛等心绞痛症状,常常发生在30岁以后,平均年龄为45.9岁。

症状特点

         ① 劳力性心绞痛:常在劳累、剧烈运动、情绪激动时出现不同程度心绞痛,甚至出现急性心梗。机理为:心率增快时心脏舒张期充盈时间缩短,心肌桥的压迫导致冠脉血流储备进一步降低而引发心肌缺血加重。② 用硝酸甘油疗效欠佳,甚至使用后症状加重。机理为:该类药物虽可缓解痉挛,但可反射性加快心率,使心肌收缩力增强,加重冠脉受压;且硝酸甘油对于扩张心肌桥压迫段血管效果欠佳,反而因扩张压迫段近端和远端血管,使得受压血管相对狭窄加重。

诊断要点 

        当无明显冠心病危险因素的中青年患者出现劳力性心绞痛,尤其硝酸甘油疗效欠佳时,应考虑心肌桥可能性。可采用冠脉造影、冠脉CT、血管内超声等方法明确诊断。

心肌桥治疗

是否选择治疗

        对于预后较好,无症状或症状较轻者,无需治疗。对于运动负荷试验或其他证据证实有心肌缺血,或通过冠脉血流储备分数等检测明确冠脉内有血流动力学改变者,为防止心血管事件发生需要治疗。

治疗方法

        改善心肌桥对壁冠脉的压迫,常用治疗方法包括药物治疗、介入治疗、手术治疗。
        ① 药物治疗:药物是心肌桥首选治疗方案,目的是降低壁冠脉受压程度,延长舒张期,改善冠脉灌注。常用药物包括β受体阻滞剂(例如美托洛尔、比索洛尔等)和非二氢吡啶类钙拮抗剂(例如维拉帕米、地尔硫卓等)。
        ② 支架治疗:由于支架内血栓、再狭窄及心肌反复挤压容易导致支架变形、血管狭窄等原因,支架治疗效果存在争议。
        ③ 外科治疗:对于收缩期狭窄≥75%、存在心肌缺血或心梗证据的有症状且药物治疗无效者,可考虑外科治疗,包括心肌桥松解术或冠脉旁路移植术。

小结

        1. 心肌桥是一种解剖变异。
        2. 部分患者可以出现劳力性心绞痛甚至心梗症状。当无明显冠心病危险因素的中青年患者出现劳力性心绞痛,尤其硝酸甘油疗效欠佳时,应考虑心肌桥可能性。
        3. 大部分心肌桥没有临床意义,但有一些也会发生心血管事件,可以行运动负荷试验等评估其是否存在风险。
        4. 预后较好,大部分不需要治疗,对于有心肌缺血证据时需要治疗。

版权声明:
本网站所有内容来源注明为“梅斯医学”或“MedSci原创”的文字、图片和音视频资料,版权均属于梅斯医学所有。非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明来源为“梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章,或“梅斯号”自媒体发布的文章,仅系出于传递更多信息之目的,本站仅负责审核内容合规,其内容不代表本站立场,本站不负责内容的准确性和版权。如果存在侵权、或不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。
在此留言
评论区 (0)
#插入话题