Ｒobert 子宫药物流产失败 1 例

患者，女， 21 岁，因“停经 2+月，下腹痛伴阴道流血 1 天” 于 2018 年 5 月 28 日收入院。LMP 2018 年 3 月 29 日，平素 月经规律， 4～5 天/37～40 天，有痛经史。5 月 27 日患者下腹 阵发性疼痛，少量阴道流血，色鲜红，并伴有头晕、恶心。B 超示:胚胎停育( 胚囊大小 26mm× 12mm，少许胚芽，无胎 心) ，双附件未见明显异常。既往患者曾“胚胎停育” 1 次， 2016 年孕6 月时因羊水缺如行“引产术”， 2017 年经阴分娩1 女，既往曾怀疑纵隔子宫，但缺少影像学等相关证据证明，遂 未确诊。入院后积极完善相关检查，血常规、肝功、肾功、术 前凝血功能未见明显异常。5 月 29 日给予米非司酮+米索 前列醇药物流产，两天后阴道流血不多，未排出明显孕囊及 典型绒毛。复查 B 超示: 宫腔异常回声区( 偏右侧宫腔一约 21mm×14mm 大的囊样无回声区，其内未见胚芽及原始心管 搏动) ，双侧附件未见明显异常。6 月 1 日行清宫术，清出少 量组织，未见明显绒毛组织。给予预防感染等对症治疗。6 月 4 日 B 超示:胚胎停育，未见纵隔影。遂行宫腔镜检查:未 见右侧输卵管口，考虑宫腔粘连; 残角子宫? 盆腔核磁共振 回报:子宫形态异常，考虑不完全型双角子宫; 右侧宫角宫腔 内异常混杂信号，请结合临床; 子宫 T2 信号弥漫增高; 双侧 腹股沟区淋巴结显示( 图 1) 。入院诊断: 子宫畸形: 残角子 宫? 稽留流产;宫腔粘连。6 月 6 日行腹腔镜+B 超引导下宫 腔镜探查术，术中腹腔镜下见盆腔无粘连，子宫呈马鞍状，宫 腔镜下见宫腔偏向右侧，左侧可见输卵管口，宫腔右侧壁可 见粘连带，于宫底部至近宫颈内口可见一完全性斜隔，在腹 腔镜监测 B 超引导下用宫腔镜针状电极划开右侧斜隔，可见 一完整孕囊及绒毛组织，行吸刮术，吸出完整孕囊，修整宫 底，打通两侧宫腔。术后放置 Foley 球囊、给予雌孕激素周期 治疗。术后送病检提示: ( 宫腔) 胎盘组织。术后诊断: Ｒobert 子宫;早期人工流产术后;稽留流产。

图 1 盆腔核磁共振

Ｒobert 子宫最早是Ｒobert 在1970年发现的，是较罕见的不 对称阻塞型完全中隔子宫畸形，目前文献报道不到20篇。中隔 偏于子宫腔一侧，将该侧宫腔完全封闭，使之成为与阴道或对侧 宫腔不相通的盲腔。月经来潮时，该侧宫腔内的经血排出受阻， 致宫腔积血，封闭的宫腔内压力升高，引起周期性剧烈腹痛且逐 渐加重。因隔上有孔，于子宫盲腔内妊娠，类似于残角子宫妊 娠。Musset 等概括Ｒobert 子宫的特征:( 1) 原发性痛经;( 2) 腹 腔镜检查子宫外观与子宫造影所显示的单角子宫腔表现相异; ( 3)不伴泌尿系统的畸形。Ｒobert 子宫诊断困难，其临床表现与 有功能的残角子宫相似，难以与子宫内膜有功能且与单角子宫 不相通的Ⅱ型残角子宫鉴别。文献报道，经阴三维超声不仅能发 现子宫畸形，还能根据其声像图特征对子宫畸形进行准确分类， 判断其异常程度。MＲI 检查是诊断 Ｒobert 子宫的最佳方式， 子 宫的外部轮廓正常，可见大小不等的两个宫腔。宫腔镜检查仅 能见到一侧子宫角和输卵管开口。腹腔镜可见宫底形态正常或 一侧膨隆或宫底呈“马鞍”状。因此，宫腹腔镜联合检查是诊断 Ｒobert 子宫的“金标准”。本例患者前期没有确诊子宫畸形， 子 宫B超无异常，导致药物流产失败。本病例既往有痛经病史， 但 无宫腔积血史，腹腔镜下无盆腔粘连，考虑该Ｒobert 子宫畸形为 特殊类型，即隔上有孔，于子宫盲腔内妊娠。

参考文献略。