了解De winter综合征,这一篇就够了|细说心电图

2017-03-10 佚名 孔较瘦|微信公众号

2008年荷兰鹿特丹心内科医生de Winter等人通过回顾其心脏中心1532例左前降支(LAD)近段闭塞的急性冠脉综合征心电图发现,其中有30例并未出现典型ST段抬高的心肌梗死(STEMI)超急性期ECG表现模式。作者将这一发现,以Letter的形式发表在《新英格兰医学杂志》。上图中的8例心电图即当年de Winter文章中所提供的,即上面问题的正确答案为8例患者全部都是de Winter综合征

先来看一份心电图,您认为下面八个心肌梗死病人的心电图中,提示de winter综合征心电图改变的有哪些?


您认为上面心电图中有几个符合de winter综合征?

一、是什么?

1、de winter综合征怎么来的?

2008年荷兰鹿特丹心内科医生de Winter等人通过回顾其心脏中心1532例左前降支(LAD)近段闭塞的急性冠脉综合征心电图发现,其中有30例并未出现典型ST段抬高的心肌梗死(STEMI)超急性期ECG表现模式。作者将这一发现,以Letter的形式发表在《新英格兰医学杂志》。上图中的8例心电图即当年de Winter文章中所提供的,即上面问题的正确答案为8例患者全部都是de Winter综合征心电图改变。

虽然de Winter发表的既非个案报道、也非论着,但大牌杂志的号召力使得这一心电现象迅速为人所知,相关文献报道逐年增多,并理所当然的被业界称为de winter综合征、de winter-T波改变,成为近年来为数不多的以人名命名的疾病。或许,这种心电图改变在许多心电图和心内科医生眼中都似曾相似,但只有那些善于总结发表的作者才能占得头功。

对“非常规”现象的视而不见和缺乏深入挖掘的精神,是医学界迄今都缺乏国人首先发现某类疾病的根源所在。

2、de winter综合征心电图表现?

与de winter综合征相关的心电图特点为:①胸前V1-6导联J点压低1-3mm,ST段呈上斜型下移,随后T波对称高尖;②QRS波通常不宽或轻度增宽;③部分患者胸前导联R波上升不良;④多数患者aVR导联ST段轻度上抬。

Verouden及de Winter等人随后将这种心电图改变总结成论文发表,结果提示de Winter约占ACS患者的2.0%。平均心电图记录时间为症状发作后1.5小时。急诊冠脉造影均未发现明显左主干病变,约2/3患者为前降支单支病变。犯罪病变均在前降支近段,86%患者术前LAD血流为TIMI 0-1级,急诊PCI术后该ECG现象消失。

与ST段抬高型急性前壁心梗患者相比,有此ECG表现的患者更年轻、多为男性及患有高胆固醇血症。由于临床医师对此ECG往往认识不足,导致诊治时间延误。

典型de winter综合征心电图

3、de winter综合征心电图一定不动态演变吗?

de winter综合征心电图改变被认为是一种“超急性期”改变,但超急性期这一说法往往对应于STEMI患者早期的T波高尖。同样为左前降支完全闭塞,de Winter综合征不但有T波高尖改变,还伴有ST段上斜型压低,早期观点认为,这种改变是静态的,可直接进展为透壁心肌梗死,基本不会动态演变为STEMI。

随着病例报道的增多,我们发现,de winter综合征其实也可以演变为STEMI,究竟这类患者应该视为STEMI的早期改变,亦或是一种特殊类型的急性冠脉综合征,很难给出确切定义,但无论de winter综合征与STEMI的关系如何,临床都应将其视为STEMI的“等危心电图(STEMI equivalent)”。

究竟有多少比例的de winter综合征可以进展为STEMI目前只能靠临床观察,很难通过研究去证实,原因有二:①de winter综合征比较少见,大样本的研究费时费力,若急诊PCI及时进行,心电图可能来不及演变便已恢复正常;②现已经明确de winter综合征是前降支近端闭塞所致,是一种需要紧急处理的、致命的心肌梗死,临床凡遇到此类患者,首要任务是今早开通血管,而非听之任之观察其是否演变。


一例进展为前壁STEMI的de Winter综合征:V3-6导联仍可见残留ST段上斜型下移,但V1-2、I、aVL导联已可见ST段抬高,伴下壁导联镜像改变

4、de winter综合征心电图的鉴别诊断有哪些?

①与急性心肌梗死的超急期ST-T改变相鉴别:超急期的心电图特征性改变为胸前导联T波高大,可以不对称,基底部宽。它是冠状动脉闭塞时的早期改变,随着心肌缺血损伤的加重,最终演变为STEMI。

②与心率增快时的ST段上斜型压低相鉴别:心率增快(如平板运动试验时)常常出现ST段上斜型压低,目前认为与心房复极有关,且并不存在心肌缺血。心电图上两者最简单、重要的鉴别点就是de Winter ST-T改变是在心率并不增快的时候出现。

③与高钾血症相鉴别:高钾血症患者主要表现为基底窄且对称、高尖的T波,但不伴有ST段上斜型压低的表现,结合患者胸痛症状、心肌损伤标志物检查,鉴别不难。


高钾血症心电图改变

二、为什么?

关于de Winter ST-T改变的确切机制目前尚没有一种令人满意的解释;笔者推测ST段改变与T波高尖可能与心肌损伤时细胞膜内外钾离子水平变化、缺血心肌顿抑有关。

三、怎么办?

1、de winter综合征按照非ST段抬高型心肌梗死处理吗?

由于de winter综合征的ST段是压低为主,但造影结果多提示为前降支单一血管病变,且为近端完全或次全闭塞,与非ST段抬高型心肌梗死的血管病变特点不相符,所以也不能归为非ST段抬高型ACS。这种心电图表现是由于左前降支完全闭塞或者次全闭塞所致,必须行急诊冠脉介入治疗,开通梗死相关血管,挽救存活心肌。

2、如果按ST段抬高型心肌梗死处理,可以溶栓吗?

前面提到了de winter综合征不能按照非ST段抬高型心肌梗死进行单纯抗栓治疗,而应该效仿STEMI进行积极的介入治疗以挽救坏死心肌。既然此类患者是STEMI的“等危心电图”,那么是否可以溶栓呢?

笔者认为,目前心肌梗死溶栓指征主要是根据ST段抬高幅度、是否新发完全性左束支阻滞来定义的,de winter综合征虽然是前将支近端完全或次全闭塞,但心电图并无符合溶栓治疗适应症。理论上而言,溶栓治疗可能有治疗效果,但现阶段仍为“超适应症”用药。纵观近年来国内外STEMI指南里面,也未提及这类患者,因此,de winter综合征一种特殊的心电图表现,但并非是一个特殊的疾病。

四、小结

1.de Winter综合征可能是STEMI的早期改变,也可能是一种特殊类型的ACS心电图表现。

2.de Winter综合征或de WinterST-T改变不能归为非ST段抬高型ACS,但应视为STEMI等危急心电图。

3.de Winter综合征或de Winter ST-T改变心电图必须按照STEMI进行处理,急诊介入治疗二者均适用,溶栓治疗现阶段没有适应症。

4.在介入治疗遍地开花的阶段,急诊PCI并非de Winter综合征治疗的瓶颈,其诊治关键在于重在早期识别:在没有心动过速的情况下,胸痛患者若出现ST段上斜型压低伴T波高尖,应警惕de Winter综合征可能,并及时开通冠脉介入治疗绿色通道。

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  1. 2017-03-12 ms8253890721363845

    仔细加专业过硬,勤于思考

    0

  2. 2017-03-10 11bb77eam47(暂无昵称)

    深奥

    0

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