1例巨细胞病毒感染引起儿童DIC

2022-09-28 心电生理 “检验医学”公众号

HCMV是弱致病因子,对免疫功能正常个体并不具有明显致病性,绝大多数表现为无症状性感染;但是,可能会引起病理性和生理性免疫低下人群发生严重疾病。

前言

人巨细胞病毒(humancytomegalovirus,HCMV)感染在我国极其广泛,婴幼儿期抗体阳性率为60%~80%,原发感染多发生于婴幼儿时期[1]。HCMV是弱致病因子,对免疫功能正常个体并不具有明显致病性,绝大多数表现为无症状性感染;但是,可能会引起病理性和生理性免疫低下人群发生严重疾病。

案例经过

患儿,男,1个月1天,因“发热8小时”之主诉入院,入院诊断为:

1.脓毒症。诊断依据:患儿发热,热峰>38.5°C,心率增快>180次/分,毛细血管再充盈时间>3秒,存在低氧血症,CRP及PCT均升高;

2.发热待诊。1)急性上呼吸道感染?诊断依据:患儿发热;查体:咽稍红,未见异常分泌物。2)血流感染?诊断依据:发热,查体除咽红外,未见其他阳性体征;白细胞计数、炎性指标CRP及PCT均升高,提示感染,追踪血培养协诊;

3.低氧血症。诊断依据:毛细血管再充盈时间>3秒,PO2 51.8mmHg;

4.肝功能异常。诊断依据:全身皮肤轻度黄染,ALT 295.3U/L,AST 747.1U/L,TBI 74.3μmol/L,DBI 37.5μmol/L。

1.现病史:约8小时前患儿受凉后发热,体温37.8°C,无皮疹、寒战及抽搐,家属给予物理降温体温可降,易反复,于2022年7月21日来我院儿科发热门诊就诊,以“发热待查”收住院。

2.体格检查:T 39.4°C,P 146次/分,R 42次/分,BP 78/42mmHg。神志清,精神可。四肢皮肤花纹、发凉。呼吸平稳。眼睑无水肿。唇红,口腔粘膜光滑,咽稍红,未见异常分泌物。心、肺查体未见异常。腹平软,全腹无压痛及反跳痛,肠鸣音5次/分。双下肢无水肿。尿道口无发红,未见异常分泌物。毛细血管再充盈时间>3秒。

3.辅助检查:血常规结果:WBC 11.4×109/L,RBC 3.4×109/L,PLT 116×109/L。超敏CRP 18.08mg/L,PCT 0.89ng/ml。肝功能:ALT 295.3U/L,AST 747.1U/L,TBI 74.3umol/L,DBI 37.5umol/L。凝血结果:PT 9.9s,APTT 30.7s,TT 17.6s,Fbg 1.78g/L,D二聚体24.34mg/L,见表1。血气分析:PH

7.485,PCO2 27.8mmHg,PO2 51.8mmHg。

4.诊疗过程:7月22日,为排除病毒性肝炎引起的肝功能异常,进一步行嗜肝病毒检查,包括儿童易感染的EB病毒、HCMV、乙肝病毒、丙肝病毒,检查结果排除乙肝病毒、丙肝病毒、EB病毒感染。血巨细胞病毒DNA定量:1.47×104拷贝,尿巨细胞病毒DNA定量:3.82×104拷贝,母乳巨细胞病毒DNA定量:4.47x103拷贝,均提示巨细胞病毒感染,见图1。复查血常规:WBC 16.1×109/L,RBC 2.99×109/L,PLT 107×109/L。超敏CRP 22.08mg/L,见表1。

追加诊断:1)巨细胞病毒感染。诊断依据:血常规白细胞计数升高,血及尿巨细胞病毒DNA定量均明显增高。2)巨细胞病毒肝炎。诊断依据:患儿皮肤黄染,肝脏肿大,肝功提示谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆红素均升高,存在巨细胞病毒感染。追问患儿母亲怀孕期间的孕检情况,优生检查显示巨细胞病毒IgG阳性,IgM阴性,提示既往感染,大夫建议暂不需要处理,定期复查。患儿母亲后续未进行巨细胞病毒DNA定量及抗体检查。

7月23日,患儿双下肢新出散在出血点,仍反复发热,热峰39°C,体温上升期四肢冰凉、花纹;急查血常规、凝血项目等排除DIC可能。血常规结果:WBC 8.2×109/L,RBC 3.00×109/L,PLT 46×109/L,超敏C-反应蛋白53.83mg/L。凝血结果:PT 24.1s,APTT 53.8s,TT 42.5s, Fbg 0.49g/L, D二聚体13.95mg/L,FDP 18.13μg/ml。肝功能:ALT 1420U/L,AST 7161U/L,DBI 36.7umol/L,TBI 52.5umol/L,见表1。

依据国际血栓与止血学会(ISTH)显性DIC评分标准[2],该患儿评分>5分,DIC诊断明确。电话与临床沟通,该患儿病情变化快,DIC诊断明确,依据凝血功能障碍专家共识[3],建议追加新型凝血分子标志物TAT、PIC检查,判断患者急性凝血功能障碍的类型及预后。结果为:TAT:>120.00ng/ml(参考范围:<4.00ng/ml),PIC:0.78ug/ml(参考范围:<0.80ug/ml),见图2;同时结合患者脓毒症诊断,提示为血栓型DIC,建议临床尽早进行抗凝及血管内皮保护治疗。临床紧急输注血浆补充凝血因子后,受限于本院未开展人工肝技术,无法辅助治疗患儿严重肝损害,转上级医院进一步诊治。

表1 患儿检验指标变化

图1 血液、尿液及母乳巨细胞病毒DNA结果

图2 患儿TAT及PIC检查结果

案例分析

临床案例分析

该患儿经母乳途径获得巨细胞病毒感染诊断明确,根据临床征象分类属于症状性感染,病变主要集中于肝脏,引起HCMV肝炎。HCMV是弱致病因子,免疫功能正常个体多表现为无症状性感染;但是该患儿为1月大婴幼儿,伴有持续反复发热,临床诊断为脓毒血症,属于生理性及病理性免疫低下人群,引起严重肝损害,表现为病理性黄疸,皮肤黄染;有轻度肝大;血清肝酶严重升高。病毒感染、脓毒症等各种病理因素共同作用,诱发患儿DIC发生。

检验案例分析

(1)该患儿入院第2天血液、尿液及母乳巨细胞病毒DNA均为阳性,明确巨细胞病毒感染引起肝功能异常。

(2)该患儿肝损害严重,变化快,入院第3天AST、ALT比第1天升高7-10倍。

(3)该患儿病情急,入院第3天双下肢新出散在出血点,高度怀疑DIC,急查血常规、凝血项目等求证。依据ISTH显性DIC评分标准,7月23日该患儿PLT:46X109/L,评分为2分;PT:24.1s,延长12s,评分为2分;Fbg:0.49g/L,评分为1分;D-D二聚体:13.95mg/L,FDP:18.13μg/ml,均显着升高,评分为3分;总评分为8分,DIC诊断明确。

(4)根据凝血分子标志物TAT、PIC检查结果,提示为血栓型DIC,建议临床尽早进行抗凝及血管内皮保护治疗。

知识拓展

人巨细胞病毒感染在我国极其广泛,一般人群HCMV抗体阳性率为86%~96%,孕妇95%左右,婴幼儿期为60%~80%。HCMV感染细胞主要有两种类型:①产毒性感染:临床也称活动性感染。感染细胞内有病毒复制,可有核内包涵体,可致细胞病变和溶解破坏;②潜伏感染:不能分离到病毒和检出病毒复制标志物(病毒抗原和基因转录产物),仅能检出HCMVDNA。两种类型在机体特定条件下可互相转换[1]。

HCMV的细胞嗜性非常广泛:①上皮细胞、内皮细胞和成纤维细胞是主要靶细胞;②外周血白细胞是易感细胞;③特殊实质细胞如脑和视网膜的神经细胞、胃肠道平滑肌细胞和肝细胞也能被感染。HCMV的组织嗜性与宿主年龄和免疫状况密切相关。在胎儿和新生儿期,神经细胞和唾液腺对HCMV最为敏感,肝脾常受累。在年长儿和成人,免疫正常时,病毒感染多局限于唾液腺和肾脏;在免疫抑制个体,肺部最常被侵及,常造成全身性感染。由于血脑屏障和血视屏障的防护作用,眼内和颅内HCMV感染主要见于先天感染和免疫缺陷者[1]。

案例总结

患儿母亲孕期感染巨细胞病毒,但未引起足够重视,动态监测体内巨细胞病毒复制情况;从而导致该患儿通过母乳喂养途径感染巨细胞病毒,引起HCMV肝炎,伴有严重肝损害,加上其他疾病共同作用从而导致DIC发生。因此,孕产妇孕期及新生儿围生期预防HCMV感染非常重要。易感孕妇应避免接触已知排病毒者分泌物,做好优生优育项目筛查;新生儿做好阻断母婴传播措施,尤其是早产和低出生体重儿等特殊群体,避免引起先天感染及围生期感染。

专家点评

该患儿是经母乳途径感染巨细胞病毒引起肝炎,进一步诱发DIC,属于临床罕见病例。检验科及时依据ISTH显性DIC评分标准,协助临床明确DIC诊断;根据TAT和PIC结果,建议临床尽早进行抗凝及血管内皮保护治疗。对于复杂、罕见的病情及时完善相关的检查,与检验科有效沟通,能给患者的治疗赢得宝贵的时间,改善患者的预后。(王晓琴 西安交通大学第一附属医院检验科主任)

参考文献

[1] 中华医学会儿科学分会感染学组,全国儿科临床病毒感染协作组,《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童巨细胞病毒性疾病诊断和防治的建议[J].中华儿科杂志,50(4): 3.

[2] TAYLORF B J, TOH C H, HOOTS W K, et al. Towards definition, clinical andlaboratory criteria, and a scoring system for disseminatedintravascular coagulation [J]. Thromb Haemost, 2001, 85(5): 1327-30.

[3] 宋景春,张伟,张磊,et al. 重症患者凝血功能障碍标准化评估中国专家共识[J].解放军医学杂志,2022, 47(2): 11.

作者: 乔永峰,张乐 汉中市中心医院

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