肿瘤患者止吐治疗方案,及不良反应处理

2023-05-27 医世象 医世象 发表于上海

大约50%的晚期肿瘤患者会出现恶心呕吐,病因不同处理也不同。

恶心、呕吐作为常见的肿瘤药物治疗的不良反应之一,在肿瘤患者治疗中的发生率高达70%以上。严重的恶心呕吐可能导致厌食、水电解质代谢紊乱、营养不良等,给肿瘤患者带来严重的生理和心理负担。

根据临床上常用的不良事件通用术语标准(NCI-CTCAE)5.0版标准,恶心分为3级:

1级:食欲下降,不伴进食习惯改变;

2级:经口摄食减少不伴有明显体重下降,脱水或营养不良;

3级:经口摄入能量和水分不足,需要鼻饲、全肠外营养或住院治疗。

呕吐分为5级:

1级:不需要进行干预;

2级:门诊静脉补液,需要医学干预;

3级:需要鼻饲、全肠外营养或住院治疗;

4级:危及生命,需要紧急治疗;

5级:死亡。

恶心、呕吐根据发生时间和治疗效果分为急性、延迟性、预期性、暴发性和难治性5类:

(1)急性恶心呕吐发生在化疗后24 h内,通常在给药后5~6 h到达高峰;

(2)延迟性恶心呕吐发生在化疗24 h之后,通常在给药后48~72 h到达高峰,可持续6~7 d;

(3)预期性恶心呕吐发生在既往接受过化疗,但止吐疗效不佳的患者。由于对化疗产生恐惧心理和条件反射,在下一周期化疗前即产生恶心呕吐反应;

(4)暴发性恶心呕吐是指在化疗前预防性使用了止吐药物后,仍出现的恶心呕吐和(或)需要进行解救性止吐治疗,可发生在化疗后的任何时段;

(5)难治性恶心呕吐是指既往化疗中使用预防性和(或)解救性止吐治疗失败,在后续化疗中仍出现的恶心呕吐。

成人静脉抗肿瘤药物致吐风险

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成人口服抗肿瘤药物致吐风险

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常用止吐药物的临床应用及使用注意事项

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成人单日静脉抗肿瘤药物预防性止吐方案ab

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注:PO为口服;IV为静脉注射;qd为每天1次;bid为每天2次;dx为第x天;a根据需要可在第1~4天使用劳拉西泮0.5~1.0 mg口服或静脉注射,必要时每6小时重复1次,首次使用从0.5 mg起始;b如出现恶心、烧心等胃食管反流表现,可考虑加用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂;c格拉司琼缓释注射液和透皮贴剂给药间隔均不应短于1周;d若使用复方奈妥匹坦/帕洛诺司琼或复方福奈妥匹坦/帕洛诺司琼,不需要再额外使用5-HT3受体拮抗剂;e罗拉吡坦给药间隔不应短于2周;f基于中国人群研究数据:地塞米松联合阿瑞匹坦口服制剂的推荐剂量为6 mg d1,3.75 mg qd d2~4(高致吐)/6 mg d1,3.75 mg qd d2~3(中致吐);地塞米松联合福沙匹坦和阿瑞匹坦注射制剂的推荐剂量均为6 mg d1,3.75 mg d2,3.75 mg bid d3~4(高致吐)/6 mg d1(中致吐);地塞米松联合复方奈妥匹坦/帕洛诺司琼的推荐剂量为12 mg d1,8 mg qd d2~4(高致吐)/12 mg d1,8 mg qd d2~3(中致吐);基于国际研究数据:地塞米松联合复方福奈妥匹坦/帕洛诺司琼的推荐剂量均为12 mg d1,8 mg qd d2~4(高致吐)/12 mg d1,8 mg qd d2~3(中致吐);地塞米松联合罗拉吡坦的推荐剂量为20 mg d1,8 mg bid d2~4(高致吐)/20 mg d1(中致吐);g对于接受中致吐方案或不含顺铂的高致吐方案治疗,尤其是致吐高危因素很少的患者,可考虑减少地塞米松剂量,或仅在治疗首日使用地塞米松;h对于老年或预期不良反应耐受较差者,临床使用时可酌情采用5 mg起始剂量,若该剂量仍无法耐受,可再下调至2.5 mg,由于存在过度镇静不良反应,推荐睡前服用;i基于国内小样本的研究数据,如无法耐受奥氮平,可考虑使用米氮平

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肿瘤患者止吐治疗不良反应及其处理

1.便秘

最常见于5-HT3受体拮抗剂和NK-1受体拮抗剂,与胃肠道蠕动及分泌功能受抑有关。治疗期间鼓励患者增加膳食纤维摄取和饮水量,配合适量活动,促进胃肠道蠕动;习惯性便秘患者可使用乳果糖、麻仁丸等通便药物,或借助开塞露、温盐水灌肠等辅助措施。

2.头痛

常见于5-HT3受体拮抗剂和NK-1受体拮抗剂。绝大多数患者症状轻微,可自行缓解。对于偶发的轻微头痛,可通过热敷、按摩太阳穴等缓解。头痛程度较重时,可给予小剂量安定或解热镇痛药,如仍不能缓解,可使用麦角胺咖啡因。

3.腹痛腹胀

主要由消化功能不良、胃肠蠕动减慢和便秘引起。对于轻度腹胀患者,可通过调整饮食(少食多餐,避免进食易产气食物)缓解,必要时给予促胃肠动力药。对于明显腹胀患者,需警惕消化道梗阻风险,必要时予禁食、胃肠减压、肛管排气、应用生长抑素和解痉剂等。

4.锥体外系症状

发生率低,主要见于吩噻嗪类、多巴胺受体阻滞剂、奥氮平和氟哌啶醇,应避免这4类药物的联用。锥体外系不良反应包括急性肌张力障碍、静坐不宁腿综合征、Parkinson综合征和迟发性运动障碍4种类型。发生后应立即停药。对于急性肌张力障碍者,可给予苯海拉明25~50 mg口服或静脉注射每4或6小时1次。如对苯海拉明过敏,可使用抗胆碱能药物如东莨菪碱、山莨菪碱、苯扎托品、阿托品、苯二氮图片类药物如地西泮或金刚烷胺等。

5.心血管系统症状

发生率为0.1%~1.0%,主要表现为心律失常,如期前收缩、房室传导阻滞、PR间期/QT间期延长、低血压和晕厥等。QT间期延长较为罕见(发生率<0.1%),但在使用5-HT3受体拮抗剂时需要特别关注。当发生心电图异常时应立即停用相关药物,动态监测心电图变化。QT间期延长通常6~8 h恢复至基线,但有个别患者可持续24 h甚至更长时间。可予补液促进药物排泄、补钾、补镁等。若心率慢,可用异丙肾上腺素提高心率或临时起搏。总体而言,第1代5-HT3受体拮抗剂所致心律失常的死亡风险差异不显著,透皮贴剂可在一定程度上降低对QT间期的影响。帕洛诺司琼对心血管系统的影响小于第1代药物。

先天性长QT间期综合征、其他潜在的心脏疾病(如充血性心力衰竭、心动过缓)和电解质异常(如低钾血症、低镁血症)患者发生心律失常的风险较高。在已经使用可能延长QT间期的止吐药物(奥氮平、甲氧氯普胺、氟哌啶醇)或者抗肿瘤药物(如高剂量蒽环类等)时,已经或可能发展为心脏传导间期尤其是QT间期延长时,应慎用5-HT3受体拮抗剂,并动态复查心电图,监测QT间期变化。

6.过度镇静

奥氮平、吩噻嗪类、苯二氮图片类和氟哌啶醇均可产生中枢神经抑制,导致过度镇静。上述几类药物联用时,应充分评估过度镇静的风险。对于有跌倒风险(如老年人、疲劳、体弱)或直立性低血压风险的患者慎用。奥氮平引起的过度镇静作用通常出现在用药第2天,可考虑减少给药剂量,该症状随着用药时间延长会逐渐改善。

7.代谢综合征

长期大量应用糖皮质激素可引起类肾上腺皮质功能亢进综合征,如水肿、低血钾、高血压、高血糖、皮肤变薄、向心性肥胖、多毛、痤疮、肌无力和肌萎缩等症状。一般无需特殊治疗,停药后可自行消退。但肌无力恢复缓慢且不完全。低盐、低糖、高蛋白饮食等措施可减轻上述症状。

8.静脉炎

主要见于经外周静脉注射昂丹司琼、阿扎司琼、帕洛诺司琼或福沙匹坦等,表现为注射部位红斑、瘙痒、肿胀、疼痛、静脉硬化和变色等。大多数静脉炎在第1~3次使用福沙匹坦时出现,部分患者会持续2周以上。血栓性静脉炎和血管炎主要发生在福沙匹坦与发泡性化疗药物(如蒽环类)同时使用时。应尽量避免经外周静脉输注福沙匹坦。对于轻症患者,采用多磺酸黏多糖乳膏局部涂擦,硫酸镁外敷,合并感染者需给予抗生素,部分重症患者需手术治疗。

引用本文: 

中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会, 中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会. 中国肿瘤药物治疗相关恶心呕吐防治专家共识(2022年版) [J] . 中华医学杂志, 2022, 102(39) : 3080-3094. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20220810-01724.

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    2023-05-28 julyhanlu 来自河南省

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