糖尿病精准医疗：潜力、陷阱和危险并存，还没有准备好进入黄金时期！

2型糖尿病是一种多因素、异质性、多基因的代谢紊乱，“一刀切”的诊治方法存在缺陷。在这篇文章中，研究者强调了目前一些研究证据的局限性，以及在预防和管理2型糖尿病中实施精准医学之前需要克服的挑战。

长期以来，学者们一直提倡分层，并制定了糖尿病风险评分，其衍生物被用于许多糖尿病预防和早期检测计划。最近，有研究者调查了基于简单表型和/或遗传信息的更细微的筛查方案的潜力，以期通过改变筛查间隔和筛查开始年龄来最大限度地减少危害并最大限度地提高效益。然而，人口的粗略分层与向个人提供疾病预防或治疗建议的所谓精准医学方法之间存在着实质性差异，仍缺乏有效性证据，更不用说成本效益。

ADA-EASD共识报告精准糖尿病医学的定义见下图，与标准医疗方法的主要区别是使用复杂数据来描述个人的健康状况、疾病易感性、预后和治疗反应。

对于单基因疾病，如苯丙酮尿症的特定饮食，以及某些类型MODY的磺酰脲类药物治疗，有很多成功的精准医学方法（参见示例）。然而，大多数慢性病是多基因的。用于单基因疾病的研究策略不太可能为多基因性状的实践带来类似的变化。

示例:此前有研究发现，对于KCNJ11突变引起的糖尿病患者，磺酰脲类治疗在短期内是安全的，可能比胰岛素治疗更有效。这种对磺酰脲的药物遗传反应可能是由于突变KATP通道的关闭，从而增加胰岛素分泌以响应肠促素和葡萄糖代谢。

个性化医疗vs精准医疗

大多数糖尿病患者有其他合并症，因此需要同时采取其他治疗。关于糖尿病治疗方案需要考虑到这一点。个性化医疗方法包括与患者进行教育、协商和共同决策，然后在接下来的10周内监测患者的可接受性、副作用、依从性、生活质量和HbA1c。新政策需要在实施前证明优于这一战略。

目前，精准医学研究的设计和分析存在一定局限性，许多研究是基于病例对照研究，或从暴露分布及结果的极端特征抽样。由于鉴别度量(灵敏度、特异性和受试者工作特征曲线下面积)并非独立于患病率，因此，精准医疗特征的预测效用很可能被夸大。此外，尽管精准医学研究经常关注预测，例如药物反应或不良反应，但结果通常以优势比而不是鉴别度量(如敏感性、特异性、预测值、似然比或ROC曲线下面积)表示。

健康的主要决定因素

简单来说，精准医学是一个令人兴奋的科学研究领域，有可能彻底改变临床实践。但不幸的是，2型糖尿病领域能否成功实施受到该疾病异质性、多基因性的限制。许多精准医学方法都过于精确，过于复杂，过于狭隘地关注血糖水平和个人，而不是他们的背景。迄今为止的证据不足以证明将精确医学方法广泛应用于常规临床实践。

基于常规可用表型数据的降糖药物选择策略显示了前景，但需要更多的试验评估，并应考虑药物依从性。我们的重点应该继续放在改善个性化药物、治疗和政策的应用上，这些药物、治疗方法和政策通常对患者都有帮助，而且成本效益高。在开发和评估精确医学时，重要的是将新方法视为更传统的个性化医学的补充。

需要更多的试验来增加对这一领域的理解，此类试验应将评估范围扩大到非血糖结果，如其他心血管风险因素和生活质量。

参考文献：1.Griffin S. Diabetes precision medicine: plenty of potential, pitfalls and perils but not yet ready for prime time. Diabetologia. 2022 Nov;65(11):1913-1921. doi: 10.1007/s00125-022-05782-7. Epub 2022 Aug 24. PMID: 35999379;

2.Pearson ER, Flechtner I, Njolstad PR, et al. Switching from insulin to oral sulfonylureas in patients with diabetes due to Kir6.2 mutations. N Engl J Med. 2006;355(5):467–477. doi: 10.1056/NEJMoa061759.