支修益教授：新冠笼罩下的肺癌早期筛查的得与失

梅斯医学：近年来在新冠疫情的大背景下，肺癌早筛有哪些突破性的进展呢？

支修益教授：

截至目前，我国肺癌的发病率与死亡率都排在恶性肿瘤的首位，因此国家一直在努力推动肺癌的“防筛诊治康”工作。

自2019年底至今，我国一直处于新冠疫情大环境中，借助新冠肺炎防控的排查举措，胸部CT检查人群成倍的增加，数以百万计千万计的肺部小结节进入我们的视野，肺癌机会性筛查迎来了史上最好的机遇，机会性筛查带来早期发现,早期肺癌数据也给肺癌早诊早治工作带来更多的思考。而为了应对这一新冠疫情下的新局面，包括人工智能和液体活检在内的肺癌早筛技术也随之有了新的发展。

首先，肺癌的影像诊断技术在人工智能的助推下不断进步：从世界范围看，肺癌早筛工作已经走过了五十余年的历程。在20世纪90年代的肺癌筛查项目中，传统的胸透胸片检查由于缺乏对肺部小结节密度的精准和对比等缺点，无法及时早期发现肺部隐藏病灶，在降低肺癌死亡率方面收效甚微。随着胸部CT技术发展与普及，更多的基于胸部低剂量螺旋CT的肺癌筛查项目能够及时发现更多的早期肺癌，从而使肺癌的死亡率降低了20%以上。近年来CT技术也在不断地更新换代，其分辨率、清晰度、超薄扫描的技术能力得到了大幅提升，胸部CT的市场价格和临床价值都发生了很大变化，许多县域医院包括城镇社区卫生院都有了CT设备。

在面对数量庞大的CT影像数据时，人工智能技术的使用比例也在跨越式增长，临床价值也得到了空前的提升。通过人工智能技术筛选出的肺小结节和疑似早期肺癌人群，再通过影像科、胸外科、呼吸科和肿瘤科等多学科医生合作进行进一步的临床确证，工作效率与诊断准确度都得到了大幅提升。

液体活检项目与基因检测项目也在逐渐铺开。除了肺癌的自身血清抗原七项和DNA甲基化项目以外，更多的肺癌分子标志物应用在临床。特别是肺癌自身血清抗体7项、循环肿瘤细胞、DNA甲基化等分子标志物检测近年来作为体外的辅助诊断，可以结合影像诊断进行多维度评估对肺结节和早期肺癌病人进行更为准确的诊断。除此以外，基因检测除了可以指导用药以外，也开始用于肺癌的筛查。

总而言之，随着上述技术的日渐成熟与临床应用，我国的肺癌早期筛查在原有的基础上有了进一步的提升，有助于为早期肺癌患者及早提供外科干预。

支修益教授：

在确定肺癌早期筛查项目中，一直都有“两高一低”的说法，即在肺癌高发地区，锁定肺癌高危人群如符合年龄50岁以上、吸烟指数高于400以上、有肿瘤家族史特别是肺癌家族史、既往患过肺部疾病、有环境和职业暴露因素等中一条或者多条的人群我们都应该考虑在肺癌高危人群内, 用胸部低剂量螺旋CT进行肺癌筛査，从而有助于早期肺癌的早期发现。

借由早期肺癌的筛查，胸外科医生也可以适时进行外科手术介入，使早期肺癌特别是早Ia期肺癌，通过微创外科手术能达到临床治愈。随着外科微创技术的普及推广与医疗器械的不断创新完善，针对早期发现的早期肺癌病人，我们的微创手术也能够如同现在针对疫情的“精准防控 ”一样实现“精准切除”，从传统的标准肺叶切除，转变为包括楔形切除和解剖性肺段切除的亚肺叶切除等，降低对患者肺功能的损伤，从而保证患者术后保存有更好的肺功能与生活质量。目前这些技术也已经开始逐渐普及到地市级和县域级的医院胸外科。总体来说针对早期肺癌病人，通过外科手术切除，5年生存率有望接近百分之百，十年生存率也有望提升至百分之九十以上。

支修益教授：

随着新冠疫情以来胸部CT的大量使用，目前有数以千万计的肺小结节“被发现和“被诊断”出来。由于近年来我们健康教育和科普宣传的不足，目前全社会存在着过度恐慌，我们一些青年医生，基层的全科医生，甚至部分胸外科医生也存在着对肺小结节过度诊断和过度治疗的情况，这已经引起我们胸外科学界乃至整个医务界和政府卫生主管部门的高度关注。因此，这一方面的确还需要我们进一步地加强对肺小结节诊疗知识的健康教育与科普宣传。

首先我们需要明确一个事实，绝大部分肺部小结节在被胸部CT发现之前，可能已经在人们体内存在了几年、五年、十年甚至更久时间，只是由于新冠疫情的排查筛查才首次“被发现”。已经有国内外研究得出的大数据表明，这些首次做胸部CT检查发现的肺部小结节中只有3-5%有可能是早期肺癌，几乎95%以上都是肺部的陈旧疾患和良性结节，不需要肺小结节人群和家属去过度关注、过度恐慌，更不需要临床过度诊断，不需要第一时间去考虑外科手术干预，而是要定期复查，随访观察。

现实情况却是，过度临床干预无疑会引起肺小结节人群的过度恐慌。

首先是针对肺小结节人群，我们一定要做好科普宣教，避免社会上对肺小结节过度恐慌。其实绝大多数的肺小结节属于常见现象，首次胸部CT检查被发现、多次复查肺结节大小、边缘和其密度没有任何变化，更应该坦然面对，让“子弹”多飞一会儿，遵循专科医生的建议进行按时定期复查，不要过度忧虑，根据多次复查的结果才能确定是否需要临床干预，是否需要外科干预。

其次，面对庞大的影像样本量，临床医生一方面要善用人工智能技术，利用其对肺小结节进行快速初步的判断。但另一方面也不能对其盲信盲从，需要结合大数据信息、液体活检与临床经验仔细多维度评估，根据患者肺小结节的部位、结节的大小、磨玻璃性质的程度进行进一步的诊断。在分子标志物检验方面还应当联合液体活检项目提供的数据进一步进行确证，将相关biomarker应用于临床多学科诊断之中。

支修益教授：

一直以来，肺癌领域都在谈个性化治疗或个体化治疗这一概念。由于肺癌的高度复杂性，不同的病理类型，不同的临床分期，治疗方式方案与预后都是不同的，这就需要临床医生根据实际情况和多学科讨论、三级查房制度选择干预措施和治疗方式。

而精准治疗一般指我们近些年来的一些新技术与新药物。例如，近些年我们大规模应用人工智能技术和分子标志物检测项目进行多维度评估。对于疑似早期肺癌或就是早期肺癌，我们会根据病灶大小和病灶位置不同，外科手术切除的方式可以分为楔形切除、肺段切除与肺叶切除。随着高新科技的不断发展，相较于先前的开胸手术手摸结节进行定位，目前的人工智能系统可以在术前进行精准定位，从而指导术中的精准切除。

当然，提到肺癌的精准治疗，分子靶向药物治疗是一个绕不开的话题。虽然目前根据不同的基因突变的靶向药物有很多，并且也在逐渐纳入医保，但是检测患者何种基因突变的基因检测项目却还在被绝大多数省市地区医保部门“拒之门外”，会导致许多病人由于价格因素不同意医生提出来的基因检测的建议，在没有进行基因检测的情况下盲目用靶向药物治疗，这不仅浪费了医患双方的医疗资源，也容易贻误患者的最佳治疗时间。

最后，精准治疗的含义也不应该仅仅局限于治疗本身，我们也需要将当地的医保政策和患者的实际经济情况纳入考量，不要让患者因病致贫，因病返贫。