解决医保欺诈，这套法治“组合拳”要学会

随着社会保障事业的快速发展，我国已建立起覆盖全民的医保体系，社会医疗保险在解决群众看病就医方面发挥着极为重要的作用。

但近年来，各种医保欺诈行为层出不穷，有的定点医院通过挂床住院或大检查、大处方骗取医保基金；有的定点药店为参保人刷卡套现；有的参保人弄虚作假超量配药，将所配药品变卖牟利；有的监管人员背离职守，与诈骗分子里应外合骗保。这些医保欺诈行为，不仅造成医保基金的流失和浪费，危及医保基金的安全运行和可持续发展，而且扰乱正常的医保管理秩序，成为啃食老百姓“救命钱”的社会毒瘤，因此，综合运用法制化手段治理和防范医保欺诈行为已刻不容缓。

首先，我国的社会医疗保险制度改革发端于1994年的“两江医改”试点，起步较晚。

医保立法滞后于现实，至今没有一部全国性的专门立法，与社会医疗保险有关的规范主要散见于《宪法》《社会保险法》《劳动法》《社会保险法实施细则》《社会保险费征缴暂行条例》和《社会保险费征缴监督检查办法》等法律文件中，有些条文过于笼统，可操作性不强，且这种碎片化的立法之间缺乏彼此照应，难以形成严密的反医保欺诈责任追究体系。虽然有些省（市）制定了医保监管的地方性法规，但其效力层次低，适用范围仅囿于特定区域。医保法律法规不健全，不能为防治骗保行为提供相应的法律依据，从根本上制约了反医保欺诈工作的开展。

其次，民众依法使用和维护医保基金安全的意识不强。

有人以为只要缴纳了医保费，即可享受医保待遇，若不就医购药，无异于白送钱给医保部门，遂通过刷医保卡购物或套现等手段弥补其失衡心理；有人认为医保卡像工资卡一样是自己的财产，既可以刷卡为自己买药，也可以为家人和亲友买药，对该行为的违法性浑然不知；还有人对医保欺诈的危害缺乏认识，认为骗保是行为人占国家的便宜，与自己毫不相干，对骗保行为持“事不关己高高挂起”的态度，殊不知医保基金是全体参保人的共同财富。正因为民众对医保欺诈的违法类型、行为性质、危害后果缺乏足够的认知，鲜有人对身边的骗保行为进行揭发、举报，让行为人骗保时无所顾忌。

再次，行政执法与刑事司法衔接不畅。

实践中，对医保欺诈行为，经医保部门立案调查，骗保金额1万元以上的，移送公安机关进入刑事司法程序。但医保部门与刑事司法部门在案件的证明标准、证据要求、取证程序等方面存在很大差别，很多医保部门认为涉嫌构成诈骗罪的案件往往因为事实不清、证据不足或取证程序瑕疵而被公安机关不予立案或退回补充调查，导致案件在行刑移送环节拖延、积压。医保部门与刑事司法部门之间衔接机制不畅通，缺乏实质性的协同配合，影响了行政执法与刑事司法间的对接和运行效率，难以形成多部门打击医保欺诈的合力。

最后，法律追责力度偏轻。

虽然全国人大常委会在《关于〈中华人民共和国刑法〉第二百六十六条的解释》中规定，以欺诈手段骗取医保基金的按照诈骗罪定罪处罚，但实践中，对大多数医保欺诈行为的处罚措施通常只是警告、追回医保基金，罚款，取消定点医药机构资格等。对骗取医保基金达到诈骗罪立案标准，但数额不是太大或情节不是特别严重的，普遍存在以罚代刑的现象，将行为人移送司法机关追究刑事责任者寥寥无几，即使被追究刑事责任，也以缓刑居多。过于轻缓的责任追究打不到骗保人的痛处，对骗保现象起不到遏制和威慑作用。

防范和惩治医保欺诈行为必须在法治框架下打出“组合拳”，治标与治本同步推进，预防与查处双管齐下。一方面，对各种骗保行为“零容忍”，发现一起，严厉查处一起；另一方面，通过完善法律法规，健全行刑衔接，创新监管方式，营造维护基金安全的法治环境。

1.完善反医保欺诈立法体系。

我国社会医疗保险制度起步较晚，要做到医保立法一步到位还存在诸多障碍，需分步骤推进：鼓励具备条件的省（市）率先制定地方性医保基金管理办法，探索和积累立法经验，待条件成熟后再出台全国统一的《医保基金监管条例》。对医保基金的监管原则、体制、内容、程序和法律责任等进行全面系统的规定，同时，在《刑法》中增设社会保险诈骗罪，并规定社会保险诈骗单位犯罪，以进一步严密刑事法网，为反医保欺诈提供完备的法律依据。

2.增强医保法治观念，发挥社会监督作用。

通过媒体向公众宣传医保欺诈的表现、本质及危害，让民众知悉医保基金与每一个人的切身利益息息相关，维护基金安全就是保护全体参保人的“救命钱”，揭发、举报身边的医保欺诈行为是其义不容辞的责任。调动民众参与医保基金监管的积极性和自觉性，扩大医保欺诈案件线索来源，提高打击的准确度，对骗保者形成强大的心理威慑力。医保部门要畅通举报投诉渠道，通过电话、网站、微信、信箱、信访等渠道，方便民众举报。政府可设立举报奖励基金，举报线索一经查证属实，即对举报人予以奖励；同时，医保部门要切实保护举报人合法权益，消除举报人后顾之忧，形成全社会关注医保、维护医保基金安全的良好氛围。

3.建全行刑衔接机制，形成打击合力。

医保基金运行链条长，涉及的部门、环节较多，反医保欺诈不能仅靠医保部门孤军奋战，医保部门应加强与公安、卫生健康、审计、药品监管、纪检监察等部门的协同合作，在明确各部门职责的基础上，成立医保基金监管工作联席会议，及时协调解决医保基金监管中的异常情况和重大问题。通过信息共享、联合执法、定期会商、重大案件会办、案件分类处理等渠道，构建反医保欺诈综合监管机制和信息共享机制，形成工作合力；完善反欺诈责任追究体系，加强行政执法与刑事司法的衔接，涉嫌犯罪的，公安机关可提前介入调查，收集固定证据，提高查处医保欺诈行为的效率。

4.提升监管信息化水平，实现智能监管全覆盖。

利用互联网技术，建立参保患者电子病历信息平台，将定点医药机构的信息系统网端彼此联结，打破定点医药机构间的信息壁垒，实现全国医保系统内部数据的互联互通，使患者就医购药信息在定点医药机构之间实现共享，从源头上降低结算欺诈风险；建立医保药品电子信息监控系统，实现医保药品从医疗机构、医师到参保人员的全程追溯管理；引入人工智能技术、基于大数据分析的智能监控手段，建立医保欺诈预警模型，对上传的医疗费用进行智能审核、实时监控，后台一旦监测到骗保行为，系统将自动对其进行拦截，经办机构将拒绝支付并立即进行调查处理，为医保基金安上“智能锁”，不给骗保人以可乘之机。

5.加大打击力度，提高医保欺诈的违法成本。

对骗保的定点医药机构，应解除定点协议，扣除违约金，追回所骗取的医保基金，并处违法所得二至五倍的罚款；对骗保的参保人员，由医保部门追回医保基金，并处违法所得二至五倍的罚款，涉嫌犯罪的，追究其刑事责任。医保部门及经办机构骗保的，对直接负责的主管人员和直接责任人员给予行政处分，涉嫌犯罪的，依法移送公安机关或监察机关。

同时，建立医保领域“黑名单”制度，把实施医保欺诈的单位和个人列为失信对象，将有关信息上传至信用信息共享平台，让行骗人一处失信，处处受限，提高欺诈成本。