这种可见杯口细胞的少见AML，你知道吗？

前  言

对血液（骨髓）细胞形态学工作者来说，杯口状核的原始细胞（杯口细胞）实在是再熟悉不过了，“检验医学”公众号已经刊登过若干篇相关图文（比如去年的2月9日和6月16日，今年的2月23日）。 

具有该形态学特征的白血病可小结如下：①多为急性髓系白血病，②原始细胞的胞核显著内陷＞25%，或形成典型鱼嘴样，③在我国多见于FAB分型中的M1和M2型（国外则多见于M4和M5），④与急性髓系白血病伴NPM1突变有明显的相关性。一般以杯口细胞比例占原始细胞的百分比≥10%为阳性。

然而，我们去年遇到一例具有杯口细胞的病例，并非AML伴NPM1突变这一病种，而是AML伴重现性遗传学异常中的另一个类型。到底是哪个病种？让我们一起来看。

案例经过

患者女，19岁，体型较胖。因发热，白细胞增高入院。

血常规及散点图：

WBC 120.95×109/L，不分类，WDF散点图异常（一片灰）；血红蛋白60g/L；PLT 53×109/L。

急性白血病最常见的血常规表现就是一高两低了（WBC↑，Hb和PLT↓），本例非常符合，那到底是不是呢？

外周血细胞形态学：

↑可见两个淋巴细胞、多个原始细胞，其中两个存在胞核内陷（杯口细胞）

↑可见多个原始细胞、一个颗粒减少的中性粒细胞

↑可见三个原始细胞和一个嗜碱性粒细胞

↑可见四个原始细胞和一个嗜碱性粒细胞

↑可见多个原始细胞、一个嗜碱性粒细胞、一个颗粒减少的中性粒细胞、一个淋巴细胞

↑可见多个原始细胞（左下角那群中有一个存在胞核内陷）、两个颗粒减少的中性粒细胞、一个嗜碱性粒细胞

外周血分类原始细胞占74%，嗜碱性粒细胞占10%。由于符合指征，患者进行了骨髓穿刺检查。 

骨髓细胞形态学：

↑可见大量原始细胞，正中央的一个原始细胞具有胞核内陷（杯口细胞）

↑可见大量原始细胞，成熟中性粒细胞的颗粒减少

↑可见大量原始细胞，中央偏下的一个原始细胞存在胞核内陷（杯口细胞）

↑可见大量原始细胞及数个嗜碱性粒细胞，中间最靠左的原始细胞存在胞核内陷

骨髓中原始细胞占69%，各阶段嗜碱性粒细胞占12%

POX染色：

↑部分原始细胞的POX为颗粒状阳性 

NAE+NaF染色：

↑原始细胞的NAE为阳性，部分可被NaF抑制

至此，本例可以肯定是急性白血病，且倾向髓系。不过笔者还有两个疑问

1、本例的嗜碱性粒细胞升高，会是CML急变而来的AML吗？ 

2、本例易见杯口细胞，会不会是我们熟悉的AML伴NPM1突变呢？

免疫分型： 

↑原始细胞表达HLA-DR、CD13、CD33、CD34、CD38、CD117、CD123

 至此，本例可以肯定为AML，但该病例的原始细胞免疫表型与典型的AML伴NPM1突变不同，该病种一般不表达干细胞标记（CD34和HLA-DR），CD13往往为阴性或低表达。

细胞遗传学：

并未检出Ph染色体，而是检出了t(6;9)(p23;q34)易位

分子生物学：

并未检出BCR-ABL1，而是检出了DEK-CAN融合基因 

检出高水平FLT3-ITD突变和WT1突变，并没有NPM1突变 

综上所述，本例不考虑CML急变，也的确不是AML伴NPM1突变，而是AML伴t(6;9)(p23;q34);DEK-CAN，也是WHO认定的一种伴重现性遗传学异常的AML。 

案例分析

一、AML伴t(6;9)(p23;q34);DEK-NUP214

在2016版WHO造血与淋巴组织肿瘤分类中，伴重现性遗传学异常的急性髓系白血病有以下类型：

AML伴t(6;9)(p23;q34),DEK-NUP214（又称CAN）是一种可有单核细胞特征，常合并嗜碱性粒细胞增多和多系发育异常的AML，占AML的0.7-1.8%（比较少见），儿童的中位发病年龄为13岁，成人的中位发病约35-44岁。 

该病种多有贫血和血小板减少，常呈全血细胞减少。成人病例初诊时外周血白细胞计数一般低于其他类型急性髓系白血病，中位白细胞计数为12x109/L，但合并FLT3-ITD者白细胞计数通常较高。

本病可具有除M3和M7以外的形态学特征，最常见的是M2和M4，约1/3的病例可见Auer小体，44%-62%的患者有嗜碱性粒细胞增多，大部分病例存在发育异常。我们的这个病例的确有嗜碱性粒细胞增多和粒系发育异常。

原始细胞多表达MPO,CD13, CD33, CD38,CD123、HLA-DR、CD117、CD34和CD15。部分病例表达单核系标志CD14和CD64。嗜碱性粒细胞可呈单独的细胞群组，表达CD123，CD33和CD38，但不表达HLA-DR。

t(6;9)(p23;q34.1)导致6号染色体上的DEK和9号染色体上的NUP214(也称为CAN)发生融合。形成的核孔素融合蛋白能作为异常的转录因子，通过结合可溶性转运因子改变胞核的转运。由于这个易位的片段较小，常规染色体核型分析有时可能无法检出。 

在绝大多数病例中，t(6;9)是唯一的克隆性核型异常，常有FLT3-ITD突变，可见于69%儿童患者和78%的成人患者（本病出现FLT3-ITD的频率大约是其他AML的3倍）。本病的预后较差，5年生存率不足30%。

本病的诊断比较简单：外周血/骨髓中髓系原始细胞≥20%，能检出t(6;9)(p23;q34)和（或）DEK-NUP214者，即可诊断为本病。 

二、本病为什么会出现杯口细胞？是不是个例？

笔者认为，该病种可见杯口细胞有两个缘故：一是该病常有FLT3-ITD突变，该突变也与杯口细胞密切相关；二是该病的核孔素融合蛋白位于胞核内，可通过结合可溶性转运因子改变胞核的转运，因此有可能会改变胞核的形态。

本病可见杯口细胞也并非个例，这是英国血液学杂志2018年刊登的一篇案例报道：

其中有两个AML伴t(6;9)(p23;q34),DEK-NUP214的病例可见典型的杯口细胞，左图中的病例一没有FLT3-ITD突变，而右图中的病例二则存在FLT3-ITD突变。

笔者也在微信群里见过该病种出现杯口细胞（或者说胞核内陷）的案例，

这是上海闸新中西医结合医院付兆强老师的病例（图片来自微信公众号“血液病综合诊断学术交流”）：

这是重庆陆军军医大学第一附属医院（西南医院）黄兴琴老师的病例：

这是重庆陆军军医大学第二附属医院（新桥医院）墙星老师的病例：

总而言之，这也是一种可见杯口细胞的AML。 

笔者个人感觉，相比于AML伴DEK-NUP214，AML伴NPM1突变的杯口细胞更典型，比例也更多些。但这还需要更多的病例来证实。 

之前提到过，检验医学公众号过去发过的几例可见杯口细胞的AML伴NPM1突变，我们也来回顾下。 

河南大学淮河医院杜永光老师的病例：

广州开发区医院吴振勇老师的病例：

河南省巩义市人民医院李梦阳老师的病例：

以及朱秋红老师自己的一个病例：

心得体会 

1、嗜碱性粒细胞增多的AML未必是CML急变而来的，也有可能是AML伴t(6;9)(p23;q34)；DEK-NUP214、急性嗜碱性粒细胞白血病（ABL）等。

2、杯口细胞并非仅见于AML伴NPM1突变和（或）FLT3-ITD突变的病例，在AML伴t(6;9)(p23;q34);DEK-NUP214的病例中也可见到。 

3、部分伴重现性遗传学异常的AML具有特征性的形态学表现，我们可以通过形态推测其可能的遗传学改变！，比如，易见杯口细胞的AML患者，若存在多系发育异常、嗜碱性粒细胞增多，原始细胞又表达干细胞标记，就有可能是t(6;9)(p23;q34);DEK-NUP214。

参考资料

[1]王琰，乔纯，郭睿，等.具有核内陷杯状细胞形态学表现的AML-M1／M2患者的临床和实验室特点分析[J].中国实验血液学杂志，2018，26(4):958-963.

[2]中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组.中国成人急性髓系白血病（非急性早幼粒细胞白血病）诊疗指南（2021年版）[J].中华血液学杂志,2021,42(8):617-623.

[3]卢兴国，叶向军，徐根波.骨髓细胞与组织病理诊断学[M].北京:人民卫生出版社，2020

[4]高海燕，刘亚波，吕成芳，陈雪艳.血液病临床检验诊断[M].北京：中国医药科技出版社，2021.3

[5]田亮,马平,刘炜等.DEK-CAN融合基因阳性急性髓系白血病患者临床特征及预后分析[J].白血病·淋巴瘤,2021,30(8):466-469

[6]BoriesClaire,Boyer Thomas,t(6;9)(p23;q34.1) acute myeloid leukaemia withcup-like blasts.[J] .Br J Haematol, 2018, 182: 9.

[7]付兆强等.伴嗜碱性粒细胞增多和多系病态造血的急性白血病，要想到AML伴t(6;9)(p23;q34.1);DEK-NUP214.血液病综合诊断学术交流[公众号][Z/OL]（2021-06-22）.https://mp.weixin.qq.com/s/QMe4j8Wo9Mw9UAdfnZil-A