百例挑一：三阴性局部进展期乳腺癌新辅助化疗1例
2019-01-09 SHY 中国医学论坛报今日肿瘤
36岁，已婚。主诉：2018年3月28日因“发现右乳肿块半个月”入院。
病例详情
一般情况
36岁，已婚。主诉：2018年3月28日因“发现右乳肿块半个月”入院。
现病史：患者半个月前无意中触及右乳肿块，无触痛，无乳头溢液，无乳头凹陷，无局部皮肤红肿破溃，无异常骨痛。2018年3月23日于外院查乳腺彩超示：右乳9点钟外侧缘肿块，2.1 cm×1.8 cm×2.1 cm，境界尚清，右乳11点钟近腋下见低回声结节，5.5 cm×3.1 cm×5.0 cm，境界尚清，提示“右侧乳腺结节（性质待定），BI-RADS 4a类”；同日行PET-CT检查提示“右乳腺外上象限伴右腋下多发淋巴结转移”；2018年3月26日行粗针穿刺示：右乳浸润性癌，右腋窝转移性癌，ER（-），PR（-），HER-2（+++）。
个人婚育史：25岁结婚，育有1子。14岁月经初潮。
既往史、家族史无特殊。
入院检查
体格检查：右乳外侧距离乳头约3.0 cm处可触及一枚大小约2.5 cm×2.5 cm肿块，质硬，边界欠清，活动度差，无乳头凹陷，无乳头溢液，无橘皮征，无酒窝征，与周围组织无粘连。右腋窝可触及一大小约5.0 cm×4.0 cm肿块，质硬，固定，融合。
超声检查（2018年3月28日）：右乳外上近腋窝处见5.1 cm×3.2 cm低回声结节，边界清，回声均，后方回声增强；右乳外侧见大小约2.2 cm×1.8 cm低回声结节，边界清，声均，后方回声增强，CDFI血流信号1级。提示：双乳腺增生伴右乳结节（BI-RADS 4a类）。
病理穿刺（2018年4月10日）：（右乳穿刺）浸润性癌；（右腋下肿块穿刺）转移性癌。
免疫组化：ER(-)，PR(-)，HER-2(+)，Ki-67(+，80%)。
FISH检测（2018年4月26日）：Her-2 阴性。
初步诊断
乳腺恶性肿瘤。右侧 cT2N2M0 Ⅲa期，三阴性。
新辅助化疗
治疗法案：法玛新160 mg，ivgtt，d1，q2w；环磷酰胺950 mg，ivgtt，d1，q2w；白蛋白紫杉醇400 mg，ivgtt，d1， q2w。
8周期化疗疗效评价：专科查体显示4周期化疗后右乳肿块及右腋下淋巴结触诊不明显，术前MRI显示右乳未见明显肿块，右侧腋窝最大淋巴结短径0.7 cm。RECIST标准评估化疗效果：CR。
手术治疗
2017年7月30日行右乳癌保乳根治术。术中切除新辅助化疗前体表标记范围的腺体，冰冻示：右乳腺病伴泡沫样细胞反应。切缘送冰冻示右乳上、下、内、外、基底切缘均阴性。
术后7天（正面观：上，侧面观：下）：
术后病理：右乳癌化疗后：①（右）乳腺腺病伴部分区域较多泡沫样组织细胞及多核巨细胞反应，并可见无结构样物（结合病史，考虑化疗后改变，MP分级考虑5级），局灶导管上皮增生。②（右腋上组）4只、（右腋清）18只淋巴结慢性炎症伴部分淋巴结内纤维组织增生及较多泡沫样组织细胞反应（符合化疗后改变）。
备注：①（上、下、内、外、基底切缘）均阴性。②请结合临床及原病理结果。③（右胸肌间）未见淋巴结。
术后诊断：乳腺恶性肿瘤。右侧 ypT0N0M0。
放疗
右胸壁+右锁骨上下区+右全乳 50GY/25F；瘤床同步X线加量60Gy/25F或序贯电子线或X射线加量10GY/5F。
专家点评
该病例为局部晚期的三阴性乳腺癌患者，整体治疗较为规范，治疗效果较好。但仍存在以下几方面问题。
一、病理诊断方面：患者分别于两家医院行病理检查，但结果存在极大差别，分别为her2（+++）及her2 （-）。同一标本出现不同结果在临床诊治上提示必须规范病理检查，包括组织取材时的穿刺和固定、免疫组化的染色操作流程、标本的显微镜下观察等。只有保证以上步骤规范有序，才能保证病理结果的可信。临床医生必须明确患者的病理类型和分子分型，才能有效指导下一步的治疗。
二、对于年轻、恶性程度较高的局部晚期三阴性乳腺癌患者，需要强调综合治疗。需要将全身性治疗放在局部治疗之前，即进行新辅助化疗。该患者通过新辅助化疗争取了行保乳及根治性切除的手术机会，达到了新辅助治疗的两大重要目标：①使不可切除变为可切除；②使不能保乳的患者能够实现保乳治疗。同时，该患者还通过新辅助治疗达到了降低恶性度较高、侵袭性较强的亚型亚临床转移概率的目标，这也是新辅助治疗的重要目标。
三、新辅助治疗方案的选择。按照指南标准，局部晚期的患者或者可切除的患者需要经过降期、降级以进行保乳治疗时才可行新辅助治疗，基于以上目的，新辅助治疗的重要目标在于追求近期有效率——即肿瘤缩小程度是否能够达到CR。根据既往临床经验，延缓为主的治疗方案效果优于非延缓的治疗方案，蒽环类联合紫衫类的方案要优于单纯含蒽环类的方案，对于一些特殊的分子亚型，如三阴性乳腺癌可能需要采用一些特殊的化疗药物（如铂类药物），或者对于her2阳性的分子亚型采用抗her2的药物治疗，这些都是为了提高近期有效率。一旦提高近期有效率达到可以行根治性手术后，新辅助治疗的目标就要转变为与辅助治疗相同——减少复发、延长DFS。
四、在药物选择上，新辅助治疗作为初始治疗追求近期有效率，可以参考晚期治疗策略。比如本患者应用的剂量密集的治疗方案，在晚期治疗中被证明疗效优于传统的每3周治疗1次的方案。此外有研究证实，在晚期治疗中，对于未使用过紫杉类药物治疗的患者，白蛋白紫杉醇代替普通紫杉醇可以达到更好的治疗效果。在新辅助治疗后未达到完全缓解的患者，部分临床研究显示通过加强辅助治疗能够进一步提高治疗的效果，如应用卡培他滨或者长春瑞滨等药物方案，但具体治疗方案仍需进一步研究。
对于局部晚期、不能保乳治疗但有保乳需求或者恶性侵袭度高的患者，新辅助治疗有很大的作用空间。对于可行手术治疗又无保乳需求的患者能否进行新辅助治疗，目前仍需临床研究来证实，不能将其作为临床诊疗常规。如果新辅助治疗无效，使原本可进行手术治疗的患者失去手术机会，对患者来说十分不利，所以需要严格把控新辅助治疗的适应证。
该病例总体来说是治疗成功的案例，对病理诊断、新辅助治疗策略的选择提供了非常大的参考价值，能够指导临床医生给患者提供更加规范的临床治疗。
病例提供者：扈杰杰 医师
病例点评专家：马飞 教授
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