多发副神经节细胞瘤1例
2018-10-18 王科 谢思宁 郝淑煜 国际神经病学神经外科学杂志
一般认为，起源于肾上腺髓质嗜铬细胞的神经内分泌肿瘤称为嗜铬细胞瘤（phaeochromocytoma，PCC），而起源于肾上腺髓质以外的嗜铬细胞肿瘤统称为副神经节细胞瘤（paraganglioma，PGL），二者合成为PPGL。WHO将其起源的肿瘤归为神经内分泌肿瘤，而根据功能和嗜铬性的不同，PPGL可分为两类，一类为与交感系统密切相关、具有交感特性、嗜铬染色阳性者（分泌儿茶酚胺类递质），另一类为
一般认为，起源于肾上腺髓质嗜铬细胞的神经内分泌肿瘤称为嗜铬细胞瘤（phaeochromocytoma，PCC），而起源于肾上腺髓质以外的嗜铬细胞肿瘤统称为副神经节细胞瘤（paraganglioma，PGL），二者合成为PPGL。WHO将其起源的肿瘤归为神经内分泌肿瘤，而根据功能和嗜铬性的不同，PPGL可分为两类，一类为与交感系统密切相关、具有交感特性、嗜铬染色阳性者（分泌儿茶酚胺类递质），另一类为与副交感系统关系密切、具有副交感特性、嗜铬染色阴性者（不分泌儿茶酚胺类递质）。
副神经节细胞瘤可起源于全身多处，其中，胸腹部嗜铬细胞起源的副神经节细胞瘤，常为儿茶酚胺分泌型，头颈部副神经节细胞瘤常起源于胚胎神经嵴组织的特殊神经化学感受器，如颈动脉体部、颈静脉、鼓室部和迷走神经副神经节，常为儿茶酚胺不分泌型，位于颈静脉孔区的副神经节细胞瘤，又称为颈静脉球瘤、化学感受器瘤、血管球瘤等。副神经节细胞瘤是一种少见病，文献报道PPGL患病率约为0.2%～0.6%，年发病率为2～5人/百万人，颈静脉孔副神经节细胞瘤占头颈部肿瘤的0.06%。各年龄阶段均可发病，高峰发病期为30～50岁，没有明显的性别差异。
PPGL具有一定的遗传性，占35%～40%，遗传性肿瘤患者发病年轻，且多病灶，容易具有血管活性儿茶酚胺类递质分泌特点。此外，副神经节细胞瘤具有一定的转移倾向，称之为恶性。具有儿茶酚胺类递质分泌功能的PPGL，在临床上表现为高血压及其相关并发症，如高血压发作时“头痛、心悸、多汗”三联征，对临床诊断具有重要意义。无内分泌功能的副神经节细胞瘤常诊断较困难，常因其他因素发现，如颈静脉孔区副神经节细胞瘤，患者常因出现听力下降、声音嘶哑等病情而发现。
PPGL的治疗首选手术治疗，尤其是散发病灶，值得指出的是，PPGL的术前必须进行充分的术前准备，以避免儿茶酚胺分泌型PPGL围手术期出现血压大幅波动而危及患者生命。此外，根据病灶的位置和大小，可以选择栓塞治疗、放疗或联合治疗。回顾性分析北京天坛医院神经外科7病房收治的一例多发副神经节细胞瘤病例。病例收集经首都医科大学附属北京天坛医院伦理委员会审核并保护。
1.病例介绍
患者男性，19岁，主因“发现颅内占位性病变9个月，声音嘶哑2月”门诊以颈静脉孔区占位性病变入院。患者因9个月前因“肺炎”行CT检查发现腹部异常占位，予以PET检查示全身多发占位（腹部、颈静脉孔区），当地医院行腹部手术治疗，病理报告示副神经节细胞瘤。入院患者呈瘦高体型，神经系统查体示声音嘶哑，吞咽及饮水稍有呛咳，余神经系统查体未见明显异常，血压及心率正常。
专科查体时正中腹部至会阴部陈旧性手术瘢痕。完善术前检查，包括腹部超声及肾上腺CT检查，监测血压及心率等，未及明显异常。颈静脉孔区病灶血管造影检查示右侧颈静脉孔区富血管病灶（图1H）。头部MR及CT检查显示颈静脉孔区占位（图1A-D），予以极外侧入路肿瘤切除术，术中全切除肿瘤。术后患者出现一过性吞咽困难病情，予以鼻饲营养及对症治疗，患者恢复过程平稳，于术后1周恢复自主进食，声音嘶哑病情基本同术前，主动及被动咳嗽反射良好，血压及心率平稳。术后MR显示肿瘤切除程度满意（图1E-G），随访三月，患者KPS90分，声音嘶哑症状未缓解。
图1 颈静脉孔区副神经节细胞瘤A-C，MRI扫描提示颈静脉孔区占位，病灶（红色箭头）位于右侧颈静脉孔区，T2呈高信号，可见血管流空影，增强扫描可见病灶强化明显；D，CT薄层扫描，可见右侧颈静脉孔区扩大（黄色箭头）；E-G；术后影像学图像，显示肿瘤全切除；H，术前DSA造影，可见富血供病灶（橙色箭头）。
2.讨论
副神经节细胞瘤是一类少见的神经内分泌肿瘤，具有遗传性和散发性发病的特点。目前认为，肿瘤可分为两种类型，一种为起源于嗜铬细胞，具有分泌儿茶酚胺类递质功能，包括嗜铬细胞瘤和部分分泌型副神经节细胞瘤；另外一种为化学感受器细胞起源，不分泌儿茶酚胺类递质。临床上颈静脉孔区副神经节细胞瘤多属于后者。全身多发副神经节细胞瘤少见，常为基因突变或遗传性相关。
目前认为，参与PPGL发生的主要基因突变可分为两大类，第一类为与假性缺氧信号通道相关，包括PHD2，VHL，SDHx，IDH，HIF2A，FH等，这些基因的突变导致肿瘤细胞假性缺氧，从而诱发肿瘤出现富血管性改变，包括血管内皮生长因子及受体的上调等；第二类为涉及细胞内信号传导通道异常激活的基因突变，如PI3K/AKT及mTOR信号传导通道等，参与肿瘤的发生发展。这些致病基因突变，往往产生不同的肿瘤综合征，从而出现不同的临床表现亚型，如VHL基因突变可导致vonHippel-Lindau综合征，患者出现全身多发血管母细胞瘤、肾透明细胞瘤及副神经节细胞瘤。
SDH（琥珀酸脱氢酶）不同亚基的突变在副神经节细胞瘤中较常见，可呈显性遗传，其A、B、C、D、AF2亚基突变分别称之为副神经节瘤5、4、3、1、2型，其中以SDHD突变最常见，家族性副神经节细胞瘤中SDHD突变率可达到87.1%。副神经节细胞瘤的治疗首选手术治疗。然而，对于分泌儿茶酚胺类递质的副神经节细胞瘤，围手术期风险较大，中华医学会内分泌学会肾上腺学组推荐除外头颈部PGL和分泌多巴胺的PPGL，其余患者术前服用α-受体阻滞剂做术前准备，以控制血压，达到血压控制标准。而对于非分泌儿茶酚胺类递质的副神经节细胞瘤，术前需仔细评估，尤其是血压监测，预防漏诊。同时，由于本病具有多发的特点，如有多发病灶，建议性全身影像学检查。
本例患者经术前准备证实无血压异常，且腹部手术已经证实为非儿茶酚胺分泌型副神经节细胞瘤，因此，可按照常规散发头颈部副神经节细胞瘤术前准备进行，围手术期及术中血压等监测证实患者病灶属于非儿茶酚胺分泌型。散发的颈静脉孔区副神经节细胞瘤，患者常就诊于神经外科和耳鼻喉头颈外科，该病需要与神经鞘瘤或脑膜瘤等相鉴别，经MRI、头部CT薄层扫描机骨窗及血管造影检查，可发现肿瘤在T1WI为等信号或稍高信号，内有点状、条索状低信号影，T2WI为高低混杂信号，可见血管流空现象，增强扫描显示显著强化，可呈不均匀强化。
CT扫描显示实质性病灶，周围骨质可有挤压性破坏。DSA检查可显示颈静脉孔区明显早期肿瘤染色。本例患者颈静脉孔区的影像学扫描、DSA造影均提示为颈静脉孔区副神经节细胞瘤，术前明确了诊断，术后病理确诊。该患者术后出现一过性吞咽困难、声音嘶哑同术前，考虑后组路神经损伤所致，术后随访过程中逐渐恢复，术后复查MR示肿瘤切除程度满意，但仍需长期随访观察。本组文献报道51例颈静脉孔副神经节细胞瘤，平均随访85.7月，患者获得良好的长期预后，且后组颅神经功能能逐渐获得代偿，患者获得良好的长期预后。然而，对于该患者是否为家族性副神经节细胞瘤，其父母及姐的体检检查结果，包括头部MR及腹部超声检查、血压监测，均未发现异常，考虑本例患者为多发副神经节细胞瘤，建议进行基因监测，以早期发现家族性遗传突变，早期治疗，减少及疾病造成的并发症。
副神经节细胞瘤恶变及转移少见，文献报道低于10%，多见于SDHB基因突变者，可行PET全身扫描。一般而言，患者经手术切除病灶，可获得长期生存，尤其是散发病例，非全切除者可以考虑放射治疗，以获得较好的预后。总结：副神经节细胞瘤属于少见疾病，根据是否分泌儿茶酚胺类递质可分为两类，本病需要仔细术前准备，预防围手术期血压异常波动。对于颈静脉孔区副神经节细胞瘤，术前DSA造影有助于了解肿瘤的血供及与周围血管的关系。经恰当的治疗，患者预后较好，但本病具有遗传倾向，建议患者积极行基因筛查，早期发现病灶。
原始出处：
王科,谢思宁,郝淑煜,王亮,冯洁,张力伟,张俊廷,吴震.多发副神经节细胞瘤1例报告并文献复习[J].国际神经病学神经外科学杂志,2017,44(05):531-533.
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