1例脑胶质瘤并心跳呼吸骤停患者的急救与护理
2019-01-09 彭磊 陈月媚 黄燕梅 岭南急诊医学杂志
患者，男性，18岁，因头痛、呕吐三天，抽搐一次于2016年6月18日07：30来诊。入院时患者神志清，烦躁，BP112/74mmhg，P106次/分，R22次/分，SPO295%，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏。入院后完善检查，头部CT示：右侧颞顶叶肿块，考虑高级别胶质瘤可能，大小53mm×50mm；血生化：钾2.79mmol/L，钠127mmol/L，二氧化碳12mmol/L，GLU14.8mmol
脑胶质瘤是由神经外胚叶衍化而来的胶质细胞发生的肿瘤，其发病率高，是中枢神经系统最常见的原发肿瘤，其治疗效果尚不乐观，特别是高级别胶质瘤。脑胶质瘤合并心跳呼吸骤停抢救成功病例鲜有报道。2016年6月我科成功抢救了一例脑胶质瘤并心跳呼吸骤停的患者，现将急救与护理汇报如下。
1.临床资料
患者，男性，18岁，因头痛、呕吐三天，抽搐一次于2016年6月18日07：30来诊。入院时患者神志清，烦躁，BP112/74mmhg，P106次/分，R22次/分，SPO295%，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏。入院后完善检查，头部CT示：右侧颞顶叶肿块，考虑高级别胶质瘤可能，大小53mm×50mm；血生化：钾2.79mmol/L，钠127mmol/L，二氧化碳12mmol/L，GLU14.8mmol/L。立即予吸氧和持续心电监护，遵医嘱补充电解质，20%甘露醇125ml快速静脉滴注，拟收入神经外科进一步治疗。
10：10突发意识丧失，P146次/分，SPO2 81%，BP141/95mmhg，R12次/分双侧瞳孔不等大，左侧1.5mm，右侧4.0mm，对光反射不灵敏。遵医嘱立即予20%甘露醇250ml快速静脉滴注，速尿20mg静脉推注，呼吸囊辅助通气，患者症状未能缓解，10：16心电监护示P275次/分，呈室颤波形，予非同步双向波200J电除颤、气管插管、CPR，静推肾上腺素1mg。持续CPR、呼吸机辅助通气，先后行3次除颤，10：30患者恢复窦性心律，BP101/64mmhg，P123次/分，R22次/分，SPO299%，10：40患者恢复意识，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。10：45将患者送入手术室行急诊“右侧颞顶叶瘤切除术”。
2.护理
2.1预见性病情观察
护士及时发现病情变化是抢救成功的关键。患者从入院开始就安排在抢救室持续心电监护监测生命体征，专人看护，加强巡视，密切观察神志、瞳孔。发现患者神志瞳孔及呼吸、心率等生命体征异常立刻通知医生，及早开始抢救。胶质瘤患者一旦出现喷射状呕吐时，要高度警惕是否发生脑疝前的颅内压增高症状；患者由清醒转为深昏迷，出现双侧瞳孔散大，对光反射消失则提示脑疝形成。
2.2急救团队密切配合
患者病情变化后迅速组成急救团队，由住院总，急诊外科医生主持抢救，内科、神经科医生协诊。3名护士迅速到位，有效执行3人配合抢救流程：护理组长（N4级护士）在头位负责保持患者呼吸道通畅，清理口腔分泌物、吸痰、协助医生气管插管、准备呼吸机，同时负责急救护理工作的安排与调配，指挥低年资护士对患者实施急救；高年资护理师（N2级护士）在侧位负责循环系统，开通两条静脉通道，注射急救药物，协助医生执行除颤、CPR；低年资护士（N1级护士）负责记录抢救过程，监测记录患者生命体征，协助N4级及N2级护士。
护理人员在抢救过程中并不仅仅是被动执行医嘱，而是根据临床经验预估可能需要的的药物、器械和急救措施，提前做好各项准备。重症室抢救药物和仪器由专人负责班班检查，保证药品数量齐备无过期失效，抢救仪器性能良好，放置整齐，取用方便。当班护士熟悉物品的放置以及各种的抢救仪器使用方法，可随时执行各项抢救措施。医护之间有效沟通，积极配合，节省时间，提高抢救效率。
2.3规范实施急救技能操作
2.3.1除颤
患者室颤时应立即电击除颤，实践证明：基本生命支持与电除颤的尽早实施是使患者得以抢救成功最有效的措施，随着时间的推移除颤成功率会迅速下降，除颤每延迟1分钟，成功率就会下降7-10%，数分钟后室颤将转变为心搏停止，因早期电除颤（5分钟以内的除颤）是生命链中的重要一环。除颤时的两个电极板的位置放置要正确，一个放置在右锁骨下胸骨右缘，另一个放置在左腋中线第五肋间，不宜放在骨骼上，以免影响导电。放电时2个电极板应与患者皮肤紧贴，如患者体质较瘦时，电极板下可放置盐水纱布，以保证除颤效果。除颤后立即持续CPR。
2.3.2气管插管与胸外按压
患者呼吸心跳骤停时尽早实施气管插管术，插管后连接挤压呼吸囊，听诊双肺呼吸音对称后接呼吸机辅助呼吸。同时进行胸外心脏按压，按压的部位，胸骨中下1/3处或乳头连线与胸骨交界处，按压时两臂应绷直，与患者身体长轴垂直，力量应平稳有规律地进行，不能间断，不能冲击式地猛压，放松时手掌根不能离开胸骨定位，如中间换人时，中断按压的时间不应超过10秒。按压频率为100-120次/分，按压与呼吸之比为30：2，按压深度为5-6 cm。
2.4注意安全防护
患者入院时保持环境安静整洁、光线柔和、温度适宜，避免刺激。指导患者床上大小便，固定床栏，嘱留陪人，预防跌倒坠床；抢救过程中CPR定位准确，按压深度合理，除颤时均匀涂抹导电糊，避免损伤患者皮肤，气管插管妥善固定，必要时约束患者，避免非计划性拔管；做好心理护理，耐心解释病情，取得患者和家属对治疗的配合。
3.小结
本例脑胶质瘤并心跳呼吸骤停患者抢救成功，患者清醒后生命体征平稳，无明显的脑缺血血氧后遗症。提示要重视脑胶质瘤患者的病情观察，及早发现病情变化并迅速成立专业高效的抢救小组，医护密切配合，及时有效地采取各项急救措施并做好患者的安全防护有利于提高抢救成功率。
原始出处：
彭磊,陈月媚,黄燕梅.1例脑胶质瘤并心跳呼吸骤停患者的急救与护理[J].岭南急诊医学杂志,2018,23(01):87+94.
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