非常有必要！如何做好稳定性冠心病患者的随访？

随着时间的延长，部分稳定型冠心病（SCAD）患者可能长时间保持症状稳定，也有部分患者出现新发症状或原有症状加重，还有一少部分患者可能出现心律失常、心力衰竭甚至猝死，此外，还有一些患者的伴随疾病状况可能发生改变，如出现高血压、糖尿病、肾功能不全等，因此，有必要对SCAD患者进行规律系统的随访，以增加患者对治疗的依从性，及时发现不良反应，调整治疗方案并早期发现潜在的病情进展。

01随访频率

在SCAD患者开始治疗后的第1年，建议每4~6个月随访1次；1年之后，如果患者病情稳定并且在症状或功能状态发生恶化时能够主动就医，随访间期可延长至6~12个月。根据我国目前国情，患者在全科医师还是在心脏科医师处随访，应根据当地诊疗水平决定。

02随访时的病史询问

随访时应详细询问病史。在询问病史时应注意患者的症状和功能状态，监测是否出现稳定型缺血性心脏病的并发症（包括心力衰竭和心律失常），监测心脏病危险因素，并评价推荐的生活方式改变和药物治疗的充分性，患者对治疗依从性和反应，以及是否出现不良反应等，同时可定期筛查患者合并疾病（如糖尿病、慢性肾病、抑郁等）情况。

03随访时的体格检查

随访时应根据病史对患者进行有针对性的体格检查。每位患者都应测量体重、血压和脉搏，体重指数和腰臀比可为患者的危险评估提供额外的信息。有些患者可见心力衰竭的体征，如肺部啰音、新出现的杂音或奔马律、下肢水肿、颈静脉怒张等。而颈动脉杂音和腹部搏动性包块可能提示颈动脉狭窄和腹主动脉瘤。

04随访时的实验室检查

应根据患者具体临床表现选择生化检查。没有已知糖尿病的患者应每3年检测空腹血糖以明确有无新发糖尿病；而糖尿病患者至少应每年检测1次糖化血红蛋白（HbA1c）以评价血糖控制情况；血脂谱和肌酸激酶（CK）应在临床需要的时候进行检测;应每年检测血红蛋白、甲状腺功能、血电解质、肾功能等指标，或在症状、体征发生变化时及时进行检测。

05随访时的静息ECG

欧洲心脏病学会（ESC）指南建议对SCAD每年行静息心电图（ECG）检查；美国指南建议对于症状稳定的患者，间隔1年或更长时间行静息12导联ECG。如果患者的心绞痛状态发生改变、症状体征提示心律失常、变更的治疗药物可能影响心电传导，或患者出现晕厥或近乎晕厥，则建议加做ECG。

SCAD患者随访时的无创检查

01症状新发、复发或恶化而不符合不稳定型心绞痛的SCAD患者

对于症状新发、复发或恶化的SCAD患者，在除外急性冠脉综合征（ACS）后，ESC指南建议，如条件许可，可行ECG运动试验或负荷影像学检查。美国指南更是明确推荐了不同类型无创检查技术的使用人群：①如果患者具有运动能力，ECG适合判断心肌缺血，推荐行标准的运动负荷ECG检查；若ECG不适合判断心肌缺血，或既往需要运动负荷影像学，或已知多支血管病变或病变高危，推荐行运动负荷核素心肌灌注显像（MPI）或超声心动图（Echo）；不推荐对具有运动能力的患者行药物负荷影像学检查。②对于无适量运动能力的此类患者，推荐行药物负荷核素MPI或Echo，也可行药物负荷CMR成像；但对于不能运动或ECG无法评估的患者不应进行标准运动ECG检查。③无论患者能否运动，为评估冠状动脉旁路移植术（CABG）或直径≥3 mm的冠状动脉内支架开放情况，以及在没有已知冠状动脉中度到重度钙化的情况下评估自身冠状动脉或直径<3 mm的冠状动脉内支架，冠脉CT扫描（CCTA）可能是合理的选择，但这种推荐不适合用于已知有冠状动脉中到重度钙化的患者。

02无症状或症状稳定的SCAD患者

对于无症状的患者，如已经超过了既往检查的有效期，可考虑行负荷试验重新评估预后。对于既往存在无症状心肌缺血或复发心脏事件高危的SCAD患者，如果运动不能达到足够负荷，或ECG不适合判断心肌缺血，或有不完全冠状动脉血运重建，可间隔2年或更长时间行运动或药物负荷影像学检查；而对于能够运动到足够负荷且ECG可判断心肌缺血的患者，可以考虑间隔1年或更长时间进行标准的ECG运动试验。对于没有新发或症状恶化，或没有既往无症状缺血也不存在复发心脏事件风险的患者，每年监测ECG运动试验的作用尚未得到很好的确定。而ESC指南也指出，除非临床表现有变化，否则应至少间隔2年后才考虑重复检查ECG运动试验。

03既往接受血运重建的SCAD患者

针对既往有血运重建史的SCAD患者，ESC指南对其随访时的影像学检查给出了建议，包括：①有症状的患者建议行负荷影像学检查（负荷Echo、心血管磁共振成像或核素MPI），优于负荷ECG ；②如患者负荷影像学检查提示缺血危险较低（心肌缺血范围<5%）则建议行最佳药物治疗；③如患者负荷影像学检查提示缺血危险较高（心肌缺血范围>10%）则建议行冠状动脉造影；④无论有无症状，建议在血运重建后远期（6个月）行负荷影像学检查以检查有无支架内再狭窄或移植血管堵塞；⑤无论有无症状，高危经皮冠状动脉介入术（PCI）（如左主干病变PCI）后（3~12个月）可考虑行冠状动脉造影；⑥PCI术后，无论近期还是远期，均不推荐对所有PCI患者常规行冠状动脉造影检查。指南还指出，不推荐以运动或药物负荷影像学检查或CCTA的方式较频繁地（CABG 后间隔5年或PCI后间隔2年）对于有血运重建史的SCAD患者进行随访评估。

综上所述，SCAD是病情相对稳定的一组疾病的总称，主要包括稳定型心绞痛、明确诊断的无心绞痛症状的冠心病、冠状动脉痉挛性心绞痛和微血管性心绞痛，占冠心病的绝大多数。在诊断方面，应对患者进行详细的病史采集和体格检查，根据患者的PTP决定进一步的有创或无创检查策略。在治疗方面，强调将患者教育、生活方式干预与药物治疗和血运重建治疗相结合，为患者制定个体化的治疗方案，并进行规律有序的随访，从而最大程度地改善患者症状，同时有效地改善患者预后。

2011 年，由复旦大学附属中山医院葛均波院士和复旦大学附属华山医院范维琥教授领衔开展了一项符合国际规范的大型中医药循证研究——麝香保心丸治疗稳定型冠心病患者随机对照试验。MUST 研究历时10 年，研究成果发表在2021 年1 月“Chinese Medical Journal （中华医学杂志英文版）”，该研究科学地评价了麝香保心丸治疗慢性稳定型冠心病患者的疗效、安全性和远期心、脑血管事件发生率。MUST 研究结果显示，在服用阿司匹林和他汀类药物的基础上，加用麝香保心丸的稳定型冠心病患者，较加用安慰剂的患者降低26.9% 的心血管病发生风险；此外在持续用药18 个月后，K-M 曲线逐渐分离，且分离程度逐渐加大，提示加用麝香保心丸的患者心绞痛发作频率较加用安慰剂的患者显著降低，显示出麝香保心丸的长期有效性和安全性，为麝香保心丸长期治疗冠心病的方案提供了有力支持。

参考文献

王国位,刘宏斌.冠心病患者426例远期随访研究及影响因素分析[J].中国介入心脏病学杂志,2013,21(04):230-234.

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