甲流来了，奥司他韦是特效药么？

大家好，我是李医生。

前几天我写了篇文章：甲流来了，这个神药又要被抢断货了。医生：且慢！里面介绍了10条内容，读者们都很关注，大家在后台给我留言最多的是：奥司他韦是特效药么？

呵呵，我们大家最关心的问题始终是，这个药物到底是不是特效药，到底有没有用，需不需要备着，如果屯不到药物该怎么办？

为了回答大家的疑惑，我找了很多资料，结合自己浅薄的知识常识分析，希望能帮助到大家。

下面开始：

甲流，就是甲型流感病毒，这是一种流感，总的来说是比普通感冒要严重一些的疾病，但大多数流感（包括甲流）也都是自限性疾病，不治疗也会好，少数情况、有高危因素的群体可能会发展为重症，甚至会死人，这也是大家担心的缘故。

流感的治疗跟感冒的治疗是完全不同的，感冒我们靠的是自身免疫力，所以用的药物是对症药物，没有效果不错的抗病毒药物。而流感（包括甲流），我们更加依靠抗病毒药物，而非对症药物，因为抗流感病毒药物是的确、真切有效果的。

1.最古老的抗流感病毒药物

我国被公认是流感的多发地，几乎年年都有流感局部爆发或者流行发生。

弗莱明于1927年发现了青霉素，1946年青霉素广泛运用，后面几十年各种抗生素层出不穷，人们对付细菌的药物越来越多，与此相比，对付病毒的药物屈指可数。长期以来，世界一直缺乏有效的抗病毒药物。而我国，中草药为我国长期使用抗流感的传统药物，直至20世纪90年代，情况才有所改变。

这得从一个古老的抗流感病毒药物说起。

它有个很威武的名字，金刚烷胺。

现代医学领域里，第一个抗流感病毒的药物是金刚烷胺，是1964年由美国DuPnot化学公司研制成功的，1966年被美国FDA批准上市用于预防流感，1976年获准用于治疗1岁以上人群的流感患者。大家看清楚哈，先批准用于预防流感，后批准治疗流感。

后来有人在金刚烷胺的基础上搞出了衍生物，那就是金刚乙胺，1993年美国FDA批准金刚乙胺上市，可同时用于预防和治疗流感。

两大金刚，金刚烷胺、金刚乙胺，在那个缺乏抗病毒药物的年代，还是发挥了一定的作用，这点我们得承认。但在我们中国，到了上世纪90年代，这两个抗病毒药物用的还是比较少的，一个是因为它们抗流感病毒效果并没有太好，第二个是副作用也不少，是否应该推广这两个药物广泛使用呢，当时欧美科学家间也是有不同看法的，美国人认为应该加以使用，欧洲人不太提倡使用。

但到了2002年，中国发布了第一版《流行性感冒临床诊断和治疗指南（草案）》，指南当时对金刚烷胺、金刚乙胺做了明确推荐，并且提到：治疗流感，要及早应用抗流感病毒药物，同时指出药物治疗只有早期（起病1-2天内）使用，才能取得最佳疗效。

当时的抗病毒药物已经有两大类了，第一大类是离子通道M2阻滞剂，就是上面讲的两大金刚，第二大类是神经氨酸酶抑制剂，就是我们今天要讲的主角，2002年当时指南提到了两个药物，奥司他韦和扎那米韦，但当时国内只有奥司他韦被批准临床使用。

简单总结2002年的指南精神，就是首选（排名第一）两大金刚作为抗流感病毒药物，毕竟它们是老牌的，经验多一些。而新型药物（排在第二）----神经氨酸酶抑制剂刚上市，经验少，但研究表明前途似乎更广，因为耐药率低。

2.新人胜旧人

随着两大金刚使用的增多，以及流感病毒不断的变异，这两个药物逐渐力不从心了，耐药很多，人们迫切需要效果更好的抗流感病毒药物。

早在1999年，澳大利亚的Biota公司就研制开发了其他路线的抗病毒药物------第一个神经氨酸酶抑制剂-----扎那米韦，它对甲型、乙型流感病毒都有抑制作用，可以抑制成熟的流感病毒脱离宿主细胞，从而抑制流感病毒在人体内部的传播，而达到治疗作用。1999年扎那米韦就在澳大利亚上市了，商品名为乐感清（Relenza）（论药物名字的重要性），同时欧盟也批准使用，美国FDA也跟进批准扎那米韦用于甲型、乙型流感的治疗和预防。

同一年（1999年），瑞士罗氏制药有限公司研发了奥司他韦（商品名Tamiflu）并且被美国FDA批准上市，2004年在中国也上市了，取了个中文名：达菲。

2002年中国第一版流感指南已经提到了神经氨酸酶抑制剂（奥司他韦、扎那米韦）了，但那时候经验不多，仅作为次选。

但2年之后，神经氨酸酶抑制剂要翻身了。

2004年WHO宣布，奥司他韦是预防和治疗禽流感和发生人类流感流行时的首选用药。而根据罗氏公司网站数据，奥司他韦效果确切，因为他们的研究表明，在起病后24小时内服用奥司他韦的患者，病程会缩短30%-40%，病情会减轻25%，作为预防用药，奥司他韦对流感病毒暴露者的保护率在80%-90%之间。

此外还有研究表明，扎那米韦和奥司他韦都可使流感急性症状的持续时间缩短1-2.5天，并发症发生率降低50%-70%，使患者提前1-3天恢复正常活动能力。

2005年，卫生部印发了《人禽流感诊疗方案（试行）》，人禽流感是由禽甲型流感病毒某些亚型引起的急性呼吸道传染病，当时就提出应在发病48小时内试用抗流感病毒药物，两类抗病毒药物的地位发生了转换，排名第一的是神经氨酸酶抑制剂，主要是奥司他韦。两大金刚（金刚烷胺、金刚乙胺）开始屈居第二了，这一年，也许就是这两大类抗流感病毒药物的交替之年。

可谓，新人胜旧人了。

但奥司他韦翻身之路并非平坦，有人质疑，奥司他韦仅为缩短流感症状时间30小时左右并无重要意义，而且价格很高，因此一段时间内奥司他韦并未受到关注和认可。即便罗氏公司不断努力推广奥司他韦治疗流感，收效甚微。

2006年，来自Cochrane协作网的荟萃分析支持奥司他韦治疗流感，但文章发表后就不断受到质疑，因为这篇荟萃分析纳入的10项临床研究中只有2项经过了同行评阅，其他8项尚未发表，大家认为其中会有猫腻，比如数据作假。由于舆论发酵，Cochrane协作网开始了向罗氏公司追讨未发表的奥司他韦临床研究数据，一追就是数年，但即便如此，医疗界还是有很多人认可奥司他韦这类神经氨酸酶抑制剂的。

比如，到了2009年新型H1N1流感疫情在我国爆发，奥司他韦甚至一度成为战略储备药物。

到了2011年，神经氨酸酶抑制剂彻底站稳了脚跟，在中国的流感指南里面，奥司他韦、扎那米韦已经是独领风骚了，而两大金刚则开始退居幕后，指南对他们的介绍大为缩减，由于耐药严重，它们已经不适应这个时代了。

研究表明，两大金刚虽然对甲型流感病毒有抑制作用，但是当时的监测资料均表明，几乎100%的季节性甲型流感病毒（HIN1/H3N2）对两大金刚都是耐药的。

当然，神经氨酸酶抑制剂抑制剂也并非有金钟罩护体，到了2011年，也有报道说超过80%的季节性甲型流感病毒（H1N1）对奥司他韦耐药，但对扎那米韦仍然敏感。但季节性甲型流感（H3N2）和2009年的甲型H1N1流感病毒对奥司他韦和扎那米韦仍然敏感，H5N1人禽流感病毒则耐药率较低。

总的来说，病毒不断在变异，两大金刚面临淘汰，新晋药物奥司他韦和扎那米韦也不能盲目乐观，还是得不断寻求更先进的、更新的抗病毒药物。

上述是2011年的情况。

3.这是特效药么？

到了2014年，罗氏公司发表了关于奥司他韦的很多数据，结果显示奥司他韦确实可以缩短成年人流感症状17小时，缩短儿童流感症状29小时，但流感导致肺炎的发生率并未下降。

而2015年有学者（Dobson等人）进行单个病例资料荟萃分析，则发现了更有利奥司他韦的结果，他们的结果表明，早期使用奥司他韦可以有效降低下呼吸道感染（比如肺炎）的发生率和住院率，但这个学者是受到罗氏公司资助的，人家怀疑他研究存在利益冲突，毕竟拿人手短。

但不管如何，奥司他韦作为治疗轻症流感的有效药物这个观念已经逐渐被大家接受。

住院病人使用奥司他韦有效么？

一开始呢，全球都是缺乏很好的随机对照研究来评价奥司他韦治疗住院流感患者的疗效的，多数是观察性研究（证据级别差一些），虽然美国CDC和WHO、中国指南都推荐奥司他韦广泛用于治疗流感，但很多学者对此是嗤之以鼻的。

此后逐渐由研究证实，早期使用奥司他韦可以降低H1N1流感患者的病死率。进一步分析发现，与发病2天内使用奥司他韦相比，发病5天内每延迟一天使用，病死率的相对危险度增加1.23。至此，人们知道早期（发病2天内）使用奥司他韦可以改善住院流感患者的预后，但是否能用于高危人群，比如儿童、老年人、孕妇、免疫抑制人群的流感感染是否有效呢，当时是仍然有争议的。

后来神经氨酸酶抑制剂广泛使用，相关研究也越来越多，一项单中心回顾性研究纳入了2013-2017年160例人感染H7N9禽流感病例，通过比较发现发病2天内使用奥司他韦病死率最低（15%），2-5天使用患者病死率为23.1%，5天以上使用病死率为37.5%。

我们得承认，早期使用这类药物能降低病死率。

但我们同时也要看到，这类药物并非真正的特效药，不是说用了这个药就一定会安然无恙的，还是可能会死人的。

在神经氨酸酶抑制剂广泛使用情况下，H1N1流感住院患者的病死率为13.8%，H7N9住院患者病死率为40%，H5N1高达52.7%。这些鲜血淋漓的数据再次告诉我们，我们面对流感仍然没有特效药，我们迫切需要新型抗流感病毒药物来改善住院患者的预后，而不仅仅是单纯减轻症状。

但大家也不要害怕，上述提到的高死亡率的都是人禽流感，而非季节性流感，季节性流感大多数都是轻症的，少数需要住院。对于无重症高危因素的成人单纯性流感患者，发病2天内应用抗病毒药物，其发热时间减少1-2天，越早抗病毒效果越好，发病6小时内应用，症状持续时间减少4天。

4.路在前方

2014年，国内发布的《人感染H7N9禽流感诊疗方案（2014年版）》时，神经氨酸酶抑制剂不再只有奥司他韦、扎那米韦，而是新增了一个药物，帕拉米韦，但那时候帕拉米韦是个新药，用得不多。

到了2020年的《流行性感冒诊疗方案（2020年版）》，抗流感病毒药物分为三大类的，第一类是我们熟悉的神经氨酸酶抑制剂（奥司他韦、扎那米韦、帕拉米韦），第二类是新入指南的，叫血凝素抑制剂，代表药物是阿比多尔，这是一个非核苷类广谱抗病毒药物，能抑制病毒复制，可用于成人甲型、乙型流感的治疗。

阿比多尔并不是一个新药，1993年就在俄罗斯上市了，2006年在我国获批上市，多项研究表明，阿比多尔对甲型、乙型、丙型流感都有抑制作用。但之前并未列入指南，近十年来相关研究增多，它逐渐进入人们视野，新冠疫情期间，它也曾经被用来作为抗新冠病毒药物之一，但效果甚微，后来不再使用。2020年的流感指南里面，它赫然在列了。

第三类是两大金刚，但已经不建议使用。

目前还有很多新的药物，比如RNA聚合酶抑制剂，代表药物有玛巴洛沙韦、法维拉韦。

2022年发布的《成人流行性感冒抗病毒治疗专家共识》里就涵盖了上述药物：神经氨酸酶抑制剂（奥司他韦、扎那米韦、帕拉米韦）、RNA聚合酶抑制剂（码巴洛沙韦、法维拉韦）、血凝素抑制剂（阿比多尔）。

至于M2例子通道阻滞剂（两大金刚：金刚烷胺、金刚乙胺），也仅仅是提了一句而已，未再做展开介绍，这两个药物，在流感治疗领域，真正拉下帷幕了。

5.中医中药效果如何？

这块我不擅长，但我愿意跟大家做个介绍。

一开始我们提到，中国很早以前抗病毒都是用中药的，那时候两大金刚还没进入我们的视野。

2002年《流行性感冒临床诊断和治疗指南（草案）》是中华医学会呼吸病学分会撰写的，该指南很短，3页纸而已，当时尚未提及中医中药对流感的治疗。