Rheumatology:FREE-J研究中类风湿关节炎缓解期患者基于共同决策的治疗方案选择

2022-02-25 医路坦克 MedSci原创

本研究评估了确诊类风湿性关节炎(RA)患者持续缓解1或2年后MTX和/或bDMARDS的降级情况,为临床工作提供了新的指导。

     传统的合成DMARD(CsDMARD),如甲氨蝶呤(MTX)和生物型DMARD(BDMARD)的结合使用使类风湿关节炎(RA)的治疗发生了革命性的变化。诱导缓解现在是一个现实的治疗目标,在大多数患者中都实现了,通过高依从性和安全性来维持缓解对于成功的长期结果是必要的。同时,在达到治疗目标后降低治疗级别,包括减少剂量或停止治疗。

     但是关于如何以及何时停止治疗没有明确的治疗方案。Schettet等人提出当患者符合缓解状态的标准化临床标准,持续缓解至少6个月,在过去6个月内连续使用DMARDs,并且未使用糖皮质激素维持缓解状态时,应考虑DMARD逐渐减少。不推荐使用MTX等csDMARDs,因为它会导致眩光率增加,并且MTX的再治疗常常无法恢复到停药前的情况。在最近的类风湿性关节炎(TARA)研究中,逐渐减少的TNF抑制剂并不优于逐渐减少的csDMARDs,这表明TNF抑制剂首先逐渐减少。因此,基于临床和经济观点,bDMARD的降级优先于csDMARD的降级。然而,对于短期和长期用户对MTX治疗的依从性和依从性存在许多担忧。在这方面,许多接受MTX治疗的患者出现上消化道症状,疲劳,头痛和其他症状。与长期使用MTX相关的常见副作用包括肝损伤,肾损伤,淋巴组织增生性疾病,间质性肺病,严重感染和机会性感染,其中大部分仍未解决。因此,长期使用MTX并不经常受到许多患者的欢迎。

     为了评估确诊类风湿性关节炎(RA)患者持续缓解1或2年后MTX和/或bDMARDS的降级情况,在日本进行了一项全国性的多中心前瞻性和现实世界研究,名为FREE-J研究。在MTX和bDMARDS联合治疗后持续缓解1年的患者被分成5组:(I)继续服用所有DMARDs的患者;(Ii)减少MTX剂量的患者;(Iii)停止使用MTX的患者;(Iv)减少bDMARDs剂量的患者;以及(V)停止使用bDMARDs的患者。

     在1436例接受MTX和bDMARDS治疗的RA患者中,将DAS28(血沉)维持在2.6以下的436名RA患者根据医患共同的决策被分成5组:继续使用MTX或bDMARDs、减少剂量和停止使用MTX或bDMARDs。在第一年末,达到DAS28(血沉)<3.2的患者被允许登记进入第二阶段,使用降级治疗方案再治疗一年。主要和次要终点分别是第1年和第2年DAS28(血沉)<2.6的患者比例。

     基于共同决策,81.4%的患者选择降级治疗,48.4%的患者选择降级治疗。在第1周期结束时,相似比例的患者维持DAS28(血沉)<2.6(继续,85.2%;MTX剂量减少,79.0%;MTX-停止,80.0%;bDMARD剂量减少,73.9%),尽管继续和bDMARD-停止的比率有显著差异。在第2期结束时,MTX组相似比例的患者维持DAS28(血沉)<2.6(继续或降级),但bDMARD-停用组的这一比例明显低于DAS28(血沉)<2.6(继续或降级)。然而,后一组中有一半令人满意地停止了bDMARD。与延续组相比,MTX和bDMARD降级组在第1和第2阶段的不良事件数量较低。

    在通过联合治疗MTX/bDMARDs获得持续缓解后,通过在第1年底继续,减少或停止MTX和减少bDMARDs的剂量来实现疾病控制。随后MTX的降级对疾病控制没有影响,但在第2年减少了不良事件。

文献来源:Tanaka Y,  Yamaguchi A,  Miyamoto T,Selection of treatment regimens based on shared decision-making in patients with rheumatoid arthritis on remission in the FREE-J study.Rheumatology (Oxford) 2022 Feb 08;

 

作者:医路坦克

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