病例分享（2022.10.5）：这样的多发结节该手术了没？

手术病例分享：

杭州的某A，女性，今年38岁，检查发现肺多发结节来诊，她在其他省级医院也看过，是否手术意见不一，她也拿不定主意。慕名来到浙江大学医学院附属杭州市肿瘤医院肺结节一体化多学科综合门诊就诊。我们先来看她的肺部结节情况：

病灶一：右中叶结节

病灶呈磨玻璃密度，虽然较小，但轮廓与瘤肺边界清楚（红色箭头），并见血管与病灶关系密切（桔色箭头）。

病灶内部似见细支气管穿行（黄色箭头），轮廓清楚，而且有血管贴边（桔色箭头）。

血管与其关系近，但牵拉不明显（病灶太小了）

病灶与血管之间间隙，轮廓清。

病灶二：右下叶结节

病灶出现

似乎密度不均，显得有点杂乱

这么小，都见到微血管进入（桔色箭头）

影像印象：

这两处结节虽小，但都瘤肺边界清，并有血管征，病灶一基本以有细支气管扩张与穿行灶内。都是要考虑肿瘤范畴的。大概病灶二以原位癌可能性大，病灶一则有微浸润性腺癌的可能性，当然也可能仍是原位癌阶段。近期风险不高，能继续随访，但建议半年复查下薄层扫描，或中叶病灶下次加做靶扫描以看看细节。

患者意见：

某A觉得思想压力也不轻，既然考虑恶性范畴的可能性大，想着还是早点手术切除算了。我们的意见觉得随访可以的，不会耽误；但若考虑手术也可接受，因为中叶主病灶有微浸润性腺癌的可能性。如果中叶的处理，那么下叶的在边上，也应该一并切了为妥，虽然它的风险更低。再一个考虑就是，中叶病灶如果切出来是原位癌或微浸润性腺癌，则目前仍可争取定位后大点的楔形切除。那样恢复快，中叶还能保留一部分，这对于多发结节的病友来说，非常重要。而若随访到出现明显的实性成分，或范畴明显扩大，按这种位置，很可能许多医生会选择中叶切除来治疗。当然是不是手术的决定要其自己下，我们的意见认为随访或手术均可，但稍倾向再随访下，因为风险还不高。但沟通后，某A仍打算手术。

最后结果：

我们为其进行了单孔胸腔镜下右中叶部分切除加右下叶部分切除术，术前先定位。手术标本如下：

下叶结节密度低，甚小，仅颜色略不同

中叶结节切面灰白，较为致密，肉眼看有些像浸润性腺癌

术中快速切片报的两处均为原位腺癌。但我总觉得按中叶肉眼看的这个样子，应该不止原位癌。果然术后石蜡常规病理有了升级，报告示：中叶微浸润性腺癌；下叶原位腺癌。当然其预后和均原位癌没有区别，后续是一样没有关系的。

感悟：

肺磨玻璃结节，其实有许多时候是可开可不开的，随访没有什么风险，到有密度变化再处理也来得及。但临床上真正要不要开刀，却需要多方面考虑综合评估，比如是否多发、能否楔切、患者年纪、心理状态、认知程度等诸多方面均需要考虑。我之前也讲过，根据一般经验，如果纯磨玻璃结节加上恶性特征的血管进入、毛刺等征象，容易是微浸润性腺癌，还有一种是整体密度较高的纯磨玻璃结节也容易是微浸润性腺癌。而若考虑微浸润性腺癌可能性较大时，加上能楔形切除，则还是可以考虑手术干预的。因为这种病灶即使再随访，也一般在几年内还是要手术，不太可能5年或10年不进展。早点干预可将其阻断在术后百分之百治愈的阶段，而且只需简单的楔形切除，这样的利弊权衡还是划算的。