心胸麻醉中的缩血管药物的应用

众多麻醉中，心胸麻醉对麻醉医师的技术水平有着极高的要求。而游刃有余的掌控麻醉，则是每个麻醉医师的追求。对于善于用药的麻醉医师来说，血管活性药物是手中最重要的利器之一。

α肾上腺素受体的药理学：

1、突触后a肾上腺素受体介导外周血管（动脉及静脉）收缩，尤其在当其与神经源性去甲肾上腺素（NE）结合时，α肾上腺素受体的选择性激活在降低心率的同时提高心肌收缩力。

需要说明的是，这种正性肌力作用仅能在体外实验或冠状动脉直接给药，避免外周血管效应干扰时被观察到。 

2、通过负反馈调节，前突触神经元上的α肾上腺素受体下调NE的释放。脑组织的α肾上腺素受体激活可降低交感神经系统兴奋性，使血压下降（注射可乐定时）并产生镇静作用（如，静脉注射右旋美托咪定）。突触后α肾上腺素受体，使血管平滑肌收缩。

3、药物相互作用

（1）与利血平的相互作用：利血平会消耗神经细胞内NE,长期使用导致其处于去神经增敏状态。由于NE的耗竭，间接拟交感神经药表现为效果减弱，同时由于受体的上调，直接或混合拟交感神经药的药效会显著增强。通过这一解释，再次提醒因利血平暂停麻醉的必要性。

（2）三环（或四环）类和抗抑郁药与可卡因的相互作用：前两类药物阻止儿茶酚胺在接头前神经元的重吸收，使得受体处儿茶酚胺增加。拟交感神经药与这类药物合用时可能会造成极为严重的不良反应，其程度甚于被广泛重视的单胺氧化酶（MAO）抑制药合并用药的不良反应。因此，如果这类患者必须合用拟交感神经药，小剂量直接激动药是最佳的选择。

4、特异性药物：

（1）选择性激动药：

①去氧肾上腺素（见下图）

图源：中国科学技术出版社

对于去氧肾上腺素，我们需要了解如下内容：

1、去氧肾上腺素是一种人工合成的非儿茶酚胺药物。

2、作用机制：选择性激活α肾上腺素受体，但少有β受体效应，主要促使小动脉收缩。

3、消除：再分布后被单胺氧化酶快速代谢；无甲基转化酶代谢。

4、优点：短时效（短于5min），在低SVR的状态下增加大脑、肾脏及心脏的灌注压。去氧肾上腺素用于低血压患者，可在不改变心肌收缩力的情况下增加冠状动脉灌注压，大体上不增加心肌氧耗。在缺血状态下心肌收缩力下降，应用去氧肾上腺素有时可通过增加冠状动脉灌注压提高CO。这个特点使其适用于CAD、肥厚性主动脉瓣下狭窄、法洛四联症或主动脉瓣狭窄患者的低血压纠正。

5、缺点：由于后负荷增加，继而可能引起每搏量（SV）及CO下降；可能增加肺血管阻力（PVR）；可能降低肾脏、肠系膜及指端的灌注。反射性的心动过缓通常不严重，可给予阿托品处理。去氧肾上腺素罕见引起冠状动脉、乳内动脉、桡动脉及胃网膜动脉侧支循环的痉挛。（乳内动脉起自于锁骨下动脉，一般情况心脏搭桥所经常使用的动脉。沿胸骨侧缘外侧1~2厘米处下行，居于上6肋软骨和肋间内肌的深面，胸横肌和胸内筋膜的浅面。至第6肋间隙处分为腹壁上动脉和肌膈动脉两终支。）

6、适应证：

• 由外周血管扩张、SVR低引起的低血压。

• 用于室上性心动过速（SVT）的患者，去氧肾上腺素升高血压并反射刺激迷走神经，可同时终止低血压及心律失常。

• 用于逆转法洛四联症急性发绀发作时的右向左分流。

• 用于低血容量血症补充容量前的临时处理；但是，对于除CAD（或肥厚性梗阻性心肌病）以外的患者，正性肌力药物（如肾上腺素）通常是更好的选择。总的来说，应用血管收缩药物不应视作处理低血容量血症患者的有效措施。

7、途径：静脉输注（中心静脉通路更佳）或静脉注射。 

8、用法：

• 剂量：静脉输注：0.5~ 10微克/（kg·min）；静脉注射：1~ l0微克/kg，按需递增（某些外周血管闭塞的患者可能需要更大剂量以升高SVR）；法洛四联症患儿：起始剂量5~50微克/kg静脉滴注。

• 稀释：静脉输注：通常10~15mg溶于250ml液体中（40或60微克/ml）；静脉注射：稀释到40~ 100微克/ml。

• 使用去氧肾上腺素维持血压时可联用硝酸甘油，可在基本不增加心肌氧耗的同时增加心肌氧供。

• 去氧肾上腺素用于纠正大部分CAD或主动脉瓣狭窄患者短期血管过度扩张，是血管收缩药物的首选。 

总结临床要点：去氧肾上腺素可用于低SVR相关的低血压，但仅作为低血容量的临时处置。

（2）混合激动药：

①多巴胺：参看《心胸麻醉学》“七、正性肌力药”部分。

②麻黄碱：

1、麻黄碱是一种植物源性生物碱，具有拟交感神经效应。

2、作用机制：温和的α、β1、β2肾上腺素受体直接激动药；间接促神经源性NE释放。

图源：中国科学技术出版社

3、消除：5~ 10min静脉注射；不经单胺氧化酶或甲基转化酶代谢；经肾脏排泄。

4、优点： 

• 易于滴定使用，极少发生过度反应。

• 静脉滴注给药作用持续时间短（3~ 10min）；肌内注射给药最长持续1h。

• 仅有少许致心动过速倾向。

• 不减少胎盘血流；孕妇安全。

• 可纠正交感神经切除术相关性血容量不足，以及用于腰麻或硬膜外麻醉后导致的外周血管阻力降低。

5、缺点：

• 随着内源性NE消耗，效果逐渐下降。

• 与MAO抑制药或可卡因合用有致恶性高血压的风险。

• 多次给药产生耐药性（因此很少持续输注给药）。

6、适应证：

• 适用于低SVR或低CO、心率缓慢导致的低血压，特别是腰麻或硬膜外麻醉的患者。

• 用于补充循环血量的血容量不足之前的临时处理。特别需要注意的是，使用血管收缩药物不应作为血容量不足的最终处置。 

7、给药途径：静脉注射、肌内注射、皮下注射或经口。

8、用法：

• 麻黄碱剂量5~ 10mg静脉滴注，根据需要重复或增加剂量；25 ~ 50mg肌内注射。

• 麻黄碱可方便地用注射器稀释，并静脉注射给药。

• 麻黄碱起效迅速，便于滴定用药，麻醉过程中可于外周血管给药。

去甲肾上腺素（NE）、左旋去甲肾上腺素：

1、NE是最主要的生理性节后交感神经递质；由肾上腺髓质及中枢神经系统（CNS）神经元释放。

2、作用机制： 

• 直接的肾上腺素α1、α2及β1受体激动作用。

• 在体外NE是比多巴酚丁胺强得多的肾上腺素β2受体激动药；在体内发挥肾上腺素β2受体作用有限。

图源：中国科学技术出版社

3、消除：基于再分布，神经摄取，及被单胺氧化酶或甲基转化酶代谢。

4、优点：

• 直接肾上腺素受体激动药，对β1受体的效能与肾上腺素相同。

• 收缩外周血管床，使血流向大脑和心脏再分布。

• 较强的肾上腺素α1和α2受体激动效应；在去氧肾上腺素无效时可能有效。 

5、缺点： 

• 降低器官灌注：肾脏、皮肤、肝脏、肠道及指端缺血的风险。

• 心肌缺血的风险；增加后负荷及心率；心肌收缩力可能增加、不变或降低；可能诱发冠状动脉痉挛。

• 肺血管收缩。

• 心律失常。

 6、皮下注射可能引起皮肤缺血坏死。

7、适应证： 

• 当需要增加SVR时用于收缩外周血管（如脓毒性休克或体外循环后的“血管麻痹”时）。

• 强心并需同时增加SVR时。

• 需要增加SVR，但去氧肾上腺素无效时。 

8、给药方式：仅能通过中心静脉注射给药。

9、临床使用： 

• 常用起始输注剂量：15~ 30ng/（kg· min）静脉滴注（成人）；常用剂量范围30~300ng/（kg·min ）。

• 尽量短时间使用；注意患者可能出现少尿及代谢性酸中毒。

• NE可以与血管扩张药（如硝普钠或酚妥拉明）合用，以拮抗其α效应但保留其β效应。但若无须缩血管效应，建议更换其他药物。

• 术中处理严重右侧心力衰竭（RV）的时候，可经心房引流管泵注NE至左心房，同时吸入NO或予硝普钠静脉注射。NE经左心房首先于外周血管大量代谢，之后才进入肺循环，避免潜在的升高PVR的可能。

 总结临床要点：肾上腺素是一种不依赖于内源性NE的α1、α2、β1及β2受体直接激动药。在左心室扩张合并心肌缺血的情况下，肾上腺素在一定程度上能够增加冠状动脉灌注压，缓解缺血。

⑤与MAO抑制药的相互作用：

1、MAO对NE、多巴胺及血清素具有脱氨基催化作用。因此，MAO抑制药治疗严重抑郁的机制是抑制儿茶酚胺的分解，提高大脑内儿茶酚胺的浓度。使用间接肾上腺素激动药或哌替啶的患者同时使用MAO抑制药，可能会导致危及生命的高血压危象。

一般来说，酰胺型MAO抑制药需要术前2~3周停药，非酰胺型需提前3~10d停药。司来吉兰（10mg/d或更低剂量）较其他MAO抑制药，较少发生不良的药物相互作用。

2、联用间接拟交感神经药（如麻黄碱），最大的风险在于导致高肾上腺素状态。因为在使用MAO抑制药时，此类药物引发的神经元内储存的NE释放量增加。由于多巴胺也具有诱导NE释放的机制，因此与MAO抑制药联用时起始剂量需谨慎。

3、对于使用MAO抑制药的患者，纯粹的直接激动药更为适合，如肾上腺素、NE、异丙肾上腺素、去氧肾上腺素、血管升压素及多巴酚丁胺。必须要注意的是，所有的血管活性药物的使用均需要在血压、心电监护（ECG）下小剂量谨慎使用。