指南共识：Dysport吉适面部美学注射中的实际实用：上面部与中面部
2021-09-15 高德美研习社 网络
肉毒毒素最初是用来除去眉间纹的，然后它的应用逐渐扩大到面部其他区域，并且还与其他微创药物和治疗程序联合使用。
肉毒毒素自20世纪70年代开始使用。在第一次用于斜视和几种很难治疗的神经疾病后，肉毒毒素已经形成了微创美容面部治疗的基础。
肉毒毒素最初是用来除去眉间纹的，然后它的应用逐渐扩大到面部其他区域，并且还与其他微创药物和治疗程序联合使用。
1992年首次发表了关于肉毒毒素的医美应用研究表明，肉毒毒素可以安全有效地用于减少皱眉纹的出现。2002年，美国食品和药物管理局(FDA)批准了观察肉毒毒素安全性和有效性的大规模随机对照试验。对于多种临床症状，肉毒毒素不失为一种安全有效的治疗方法。
目前FDA批准使用的A型肉毒毒素主要有——abobotulinumoxinA(ABO；DySports，Ipsen BiopmisLimited，Wrexham UK/Galderma LP，Fortworth，TX)，incobotulinumoxinA(Inco；Xeomin，Merz，德国法兰克福)和onabotulinumoxinA(ONA；Botox，Allergan，Irvine，加利福尼亚州)，和首个亚洲产肉毒毒素PrabotulinumtoxinA（Pra；Jeuveau，大熊，韩国）
这些肉毒毒素制剂每一种都是独一无二的，决定其效力单位的测定也是独一无二的，因此这些单位是不可互换的。慢慢随着注射技术和模式已经发展，人们可以追求一个更自然的面部外观，避免了“面部僵硬”的外观，这不仅依靠医生的使用技术，而且还依赖于医生对面部三维结构的审美程度。
尽管许多目前肉毒毒素在面部很多方面的用途被认为是“标签外”使用，但是医生和患者都对它广泛接受。
Rzany B等对945例患者重复进行的4103轮治疗周期进行了大规模、回顾性、横断面病例图的回顾，发现大多数患者(81.5%)在面部超过一个区域接受治疗。
Dysport吉适在中国上市日期即将到来，医生们对吉适已经逐渐有所了解，今天我们就要来看看前人的经验，看看国外的医生事如何注射Dysport吉适的。本文主要参考2017年美国美容整形外科学会发表的《The Practical Use of AbobotulinumtoxinA in Aesthetics》一文，但是笔者加了一些自己的见解。
温馨提示
限于篇幅，我们今天先看上面部和中面部的基本应用。
Dysport吉适的临床特点
下表总结了Dysport的临床特点，其实我们只要记住重点就好：赋形剂是人血白蛋白和乳糖（衡力是猪明胶+蔗糖；保妥适是人血白蛋白），其余跟你们大家熟悉的肉毒毒素并无太多不同。
共识里还特别指出了，不能用肉毒毒素的分子量大小来决定肉毒毒素的作用范围。肉毒毒素的传播（Spread）即为毒素从最初的注射部位(由注射量等因素引起)的物理运动，而作用范围Diffusion被定义为毒素(从高到低浓度)从原始注射部位以外(向受体)的范围扩散。传播是快速和主动的，但作用范围是缓慢和被动的。如今，医界普遍认为，剂量对作用范围的影响更为重要。
图：国内学者吴溯帆教授团队做的研究，手臂上下两排的肉毒毒素注射为不同浓度但是相同剂量，在一开始的传播范围由注射体积决定，但是都没有统计学差异。
注射体位
1、注射时，病人应坐着，仰卧约60至90度，椅子高度应使病人的头部与注射器处于肩部水平。这使病人可以放松和躺下，并稳定他们的头部注射。在大多数情况下，注射应该垂直于皮肤和肌肉内。然而，每个病人都需要个性化的注射模式。
2、所有患者在基线时都有轻微的面部不对称，在决定注射点位和注射剂量时应该有所不同。为了评估治疗结果，可以用“注射前”照片作为比较。
3、通常使用3ml注射器(16-25G)进行稀释，同时通过小瓶的温和旋转将气泡和搅拌降到最低。在注射的时候使用30G注射针头。建议患者在注射后4个小时内不要躺下、做运动或按摩治疗区域。
接下来，我们要对Dysport吉适在上面部+中面部的应用进行初步的学习，请注意，文中对面部的分区跟我们平时的分区有所不同，大家请仔细看。
Dysport吉适上面部注射
在上面部，Dysport吉适最常用于消除或减少眉间纹(降眉间肌和皱眉肌)、额纹(额肌)和眶周皱纹或鱼尾纹(眼轮匝肌外侧)。在所有情况下，在眶缘内注射时都要格外小心(新手参考点位图如下)。
对于皱眉纹
Dysport吉适在距眶上缘0.5~1cm处，内侧至瞳孔中线处选3~5个注射点，进行深度肌肉注射，推荐垂直注射进针。
对于额纹
治疗的高度是可变的，因为额肌的解剖因人而异，而每个病人的抬眉模式又各自有各自的不同习惯。Dysport吉适通常在发际线下以水平或V形的方式进行4至10点的浅肌内注射，同样是推荐垂直进针。
对于眶周鱼尾纹
Dysport吉适通常用2~6点的浅表皮内注射，注射位置位于眼轮匝肌外侧纤维覆盖处，跳处要置于眶缘外侧1cm处，避免注入颧肌。是否选择1个或者多个注射点，应该视患者的鱼尾纹程度和范围而不一样。
以下为笔者的个人观点：
上面部注射部位还包括调整眼睛大小、发际线提升与调整眉形（这部分在中国的应用越来越多），未来笔者会逐一细细写出来与大家交流。
Dysport吉适中面部注射
Dysport吉适常见的面中部应用主要包括：除去兔纹（鼻横肌）、调整鼻尖下垂（降鼻中隔肌）、调整露龈笑（上唇鼻翼提肌）、吸烟者纹/口周纹（口轮匝肌）等。
水平兔纹
水平兔纹是由于鼻横肌的收缩而形成的，有时候如果注射眼轮匝肌外侧，则有可能出现代偿性的兔纹，因此我们一般都推荐上面部联合治疗的时候，要把兔纹也一起做治疗。
图：46岁西班牙女性患者单点注射Dysport吉适17天后的效果（10单位Dysport/侧）
鼻尖下垂或下垂
鼻尖下垂或下垂可能是由于鼻中隔肌肉过度活动所致，并可能因微笑而加重，Dysport吉适注射剂量应该大于10单位。
当上唇隆起时，有些人会暴露出过多的牙龈面积，这是由于唇形鼻翼提肌和上唇提肌的过度活动造成的，露龈笑也可能是不对称的。即使对非常有经验的从业者来说，治疗露龈笑也是具有挑战性的。
笔者认为
肉毒毒素在中面部的注射属于高阶技术的范围，因此不推荐新手医生入门学习，这部分如果大家感兴趣，笔者会逐一分部位进行科普，今天就不再做赘述。
最后来看剂量方面，总结如下：
Dysport吉适在中国即将上市，我们需要更加紧迫地学习它在各个部位的应用，出于注射效果考虑，笔者强烈建议各位医生从小剂量开始注射，可以根据不同患者肌肉的强度和运动模式进行个性化的治疗。
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参考文献
1.Kane MA, Monheit G. The Practical Use of AbobotulinumtoxinA in Aesthetics. Aesthet Surg J. 2017 May 1;37(suppl_1):S12-S19. doi: 10.1093/asj/sjw285. PMID: 28388719; PMCID: PMC5434487.
2.Rzany B, Dill-Müller D, Grablowitz D, Heckmann M, Caird D; German-Austrian Retrospective Study Group. Repeated botulinum toxin A injections for the treatment of lines in the upper face: a retrospective study of 4,103 treatments in 945 patients. Dermatol Surg. 2007;33(1 Spec No.):S18-S25.
3.赵烨, 潘蕾, 吴华, et al. 两种浓度肉毒毒素在人体皮肤的弥散范围[J]. 中华医学美学美容杂志, 2019, 25(5):368-371.
4.Maas C, Kane MA, Bucay VW, Allen S, Applebaum DJ, Baumann L, Cox SE, Few JW, Joseph JH, Lorenc ZP, Moradi A, Nestor MS, Schlessinger J, Wortzman M, Lawrence I, Lin X, Nelson D. Current aesthetic use of abobotulinumtoxinA in clinical practice: an evidence-based consensus review. Aesthet Surg J. 2012 Sep;32(1 Suppl):8S-29S. doi: 10.1177/1090820X12455192. PMID: 22941910.
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