NEJM Evid：极有潜力的心衰生物标志物—— Endotrophin（内养素）

Endotrophin（内养素）是一种VI型胶原因子α3链的裂解片段，可采用生物标记物PRO-C6检测,或可为检测需要加强二级预防的心血管疾病患者提供有价值的信息。此前有报道：J Intern Med:新型胶原因子Endotrophin可预测动脉粥样硬化

组织纤维化似乎在 HFpEF 中起重要作用。 在纤维化过程中，成纤维细胞的活化会增加胶原蛋白和其他细胞外基质蛋白的产生和沉积。 内养素是衍生自 VI 型胶原蛋白形成过程中释放的 VI 型胶原蛋白 α3 链的肽。 内养素最近被确定为动物模型中全身炎症、胰岛素抵抗、脂肪组织代谢失调和组织纤维化的介质，但据我们所知，尚未在 HFpEF 中进行研究。

我们报告了一系列临床试验或观察性队列数据的回顾性分析，其中我们可以测量血液（血清或血浆）内养素水平，并将这些水平与 HF 参与者的已知临床结果相关联，和/或我们可以比较这些的研究HFpEF 参与者、射血分数降低的 HF 参与者 (HFrEF) 和没有 HF 的参与者之间的水平。我们的分析解决四个问题：（1）使用 TOPCAT 试验（用醛固酮拮抗剂治疗保留的心脏功能 HF）的数据，基线循环内养素与 HFpEF 结局的关联； (2) 使用来自另外五个国际前瞻性 HFpEF 队列的数据验证这些观察结果； (3) 与 HFrEF 参与者和没有 HF 的对照参与者相比，评估 HFpEF 参与者的内养素水平是否增加； (4) 我们进一步检查了血液内皮素水平与在 HFpEF 中观察到的结果之间的关联是否也延伸到 HFrEF。

对于所有分析，使用 PRO-C6（Nordic Bioscience，Herlev，Denmark）进行内养素测量。

我们使用了来自美国国家心肺血液研究所生物样本和数据存储信息协调中心的 TOPCAT 试验中储存的血浆样本。 TOPCAT 是一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照的螺内酯试验，纳入 3,445 名 HFpEF 成人。鉴于先前记录在俄罗斯和格鲁吉亚与美洲相比，参与者特征、药物依从性、表型亚组和对随机治疗的反应存在差异，我们将分析限制在有可用血浆样本的美洲参与者（n= 205)。

从基线访问血浆样品测量内养素。我们检查了基线内养素水平与试验结果之间的关系，包括全因死亡、试验主要终点（心血管死亡率、心脏骤停中止或因治疗 HF 住院）；死亡或 HF 相关住院 (DHFA)。

进一步，通过外部验证内养素与 HFPEF 结果之间关系。研究者选择另外五项队列研究的数据验证了 TOPCAT 中确定的内养素水平与结果之间的关系。根据便利性/可用性选择队列。我们纳入了来自 Penn 心力衰竭研究（PHFS；美国；n=174）、PEOPLE 队列（新西兰；n=168）、HFpEF 血管扩张剂治疗随机试验（美国； n=45)，来自多诺斯蒂亚大学医院和纳瓦拉大学（西班牙莱扎兰；n=171）的 HFpEF 队列，以及来自 TRAINING-HF 试验（瓦伦西亚大学；西班牙；n=47）的参与者。除了 Leizarán 队列和 TRAINING-HF 队列在血清中进行之外，这些队列中的所有内养素测量均在血浆中进行。进一步对来自这些队列 (n=810) 的所有可用患者数据进行了参与者个体级别的荟萃分析，以评估内养素与所有死因和 DHFA 之间的关系。

进一步为了评估 HFpEF 与 HFrEF 和没有 HF 的参与者的内养素水平是否增加，研究又在三个独立的观察性队列研究中测量了内养素水平。

研究 3A为：一项前瞻性多中心研究旨在建立一个发现生物库，以比较参与者 (n=57) 与裁定的 HFpEF (n=15)、HFrEF (n=27) 和无 HF 的高血压 (n=15) 之间的生物标志物。

研究3B为：宾夕法尼亚大学深 HF 表型研究 (n=59) 旨在评估 HFpEF (n=20)、高血压 (n=19) 和血压正常对照组 (n=20) 参与者之间的各种运动相关心血管详细表型。本研究与 PHFS 不重叠。 内养素测量在血浆中进行。

研究3C为：对 HFpEF (n=81) 和 HFrEF (n=59) 参与者和非 HF (n=180) 对照参与者进行了一项前瞻性研究 (n=320)，这些参与者在费城 VA 医疗中心进行了心脏 MRI 研究。在血清中进行内养素测量。

结果显示，参加 TOPCAT 试验 (n=205) 的射血分数保留 (HFpEF) 患者的循环内养素与结果之间的关联。关联在参与者水平的荟萃分析（n = 810）中得到验证，其中包括来自 PHFS 研究（美国；n = 174）、PEOPLE 队列（新西兰；n = 168）的 HFpEF 参与者，这是一项血管扩张剂的随机试验 治疗（美国；n=45），来自多诺斯蒂亚大学医院和纳瓦拉大学（西班牙；n=171）的队列，以及 TRAINING-HF 试验（西班牙；n=47）。 我们还评估了 HF 与 PHFS 中射血分数降低的关联（n=1,642）。

图1：TOPCAT 试验中采用多因素COX回归风险比模型分析

图2，TOPCAT试验中生存曲线分析

分析2的样本情况

基线时血浆内养素水平与未来死亡风险相关（标准化风险比 [HR]=1.74；95% 置信区间 [CI]=1.36-2.24；P<0.001）和死亡或心衰相关住院（DHFA；标准化HR=2.11；95% CI=1.67–2.67；P<0.001）在 TOPCAT 中。除了 MAGGIC 风险评分和 NT-proBNP（N 末端 pro b 型利钠肽）之外，内养素改善了对这些结果的重新分类和区分。研究结果在参与者层面的荟萃分析中得到证实。

在 PHFS 中射血分数降低的 HF 参与者中，内养素水平与死亡（标准化 HR=1.82；95% CI=1.66-2.00；P<0.001）和 DHFA（标准化 HR=1.40；95% CI=1.31-1.50）相关; P<0.001)，但后一种关联的强度显着低于 MAGGIC 风险评分（标准化 HR=1.93；95% CI=1.76–2.12）和 BNP（标准化 HR=1.78；95% CI=1.66– 1.92）。

在 4.48 年的中位随访时间内，445 名参与者死亡，917 人达到终点（DHFA）。内养素水平与死亡相关（标准化 HR = 1.82；95% CI = 1.66-2.00；图 4A）。在调整 MAGGIC 风险评分和 BNP（图 4B）后，这种关系减弱，调整后的标准化 HR 降至 1.34（95% CI = 1.18-1.52）。在未经调整的分析（标准化 HR = 1.40；95% CI = 1.31-1.50；图 4C）和调整 MAGGIC 风险评分和 BNP 后（标准化 HR = 1.12； 95% CI=1.03–1.22；图 4D)。然而，与内养素相比，在未经调整的分析中，MAGGIC 风险评分（标准化 HR=1.93；95% CI=1.76-2.12）和 BNP（标准化 HR=1.78；95% CI=1.66-1.92）与 DHFA 的关联更强（图.4C)。在包括内养素（标准化 HR=1.12；95% CI=1.03-1.22）、MAGGIC 风险评分（调整后标准化 HR=1.45；95% CI=1.30-1.62）的调整模型中也是如此（图 4D），和 BNP (HR=1.42; 95% CI= 1.29–1.56)。

分析4：Endotrophin水平与射血分数降低心衰结局之间的关系 (n=1642) 

结果表明，循环中的内养素水平是一种 VI 型胶原形成的生物标志物，具有与 HF 的病理生理学相关的生物活性作用，在 HFpEF 中增加，并且与我们研究的 HFpEF 患者群体的结果独立相关。 尽管我们的数据表明，内养素代表了 HFpEF 风险分层的有希望的预后生物标志物，但它尚未用于选择更同质的高风险人群进行 HF 治疗的随机试验。 用药物干预拮抗内养素的生物学作用是否是治疗 HF 的可行方法，以及通过治疗减少内养素是否有助于追踪对治疗干预的反应是未来研究的领域。

同期期刊还配发了相关的评论，一项评论认为一项生物标志物要最终走向临床，还有很长的路要走。心血管医学中的生物标志物用于探索疾病机制以进行研究，协助进行风险分层，并在最好的情况下为合适的患者指导精确治疗。 在 2007 年的一篇经典文章中，Morrow 和 de Lemos 提出了三个标准来评估临床使用的新型心血管生物标志物。 首先，生物标志物能否在临床实验室中重复测量？ 其次，生物标志物是否为现有测试增加了新的信息？ 第三，生物标志物的测量是否有助于患者的护理？ 第三个问题的答案通常将研究工具与临床仪器区分开来。目前，这项研究还没有回答这些问题。

原始出处：

Endotrophin, a Collagen VI Formation–Derived Peptide, in Heart Failure. NEJM Evid 2022; 1 (10) DOI:https://doi.org/10.1056/EVIDoa2200091

Clinical Translation of Cardiovascular Biomarkers — A Long and Uncertain Road. NEJM Evid 2022; 1 (10) https://evidence.nejm.org/doi/full/10.1056/EVIDe2200222