90后离卒中还有多远？1/4的人存在风险！

原创 Dr. Du 梅斯医学

导语：你是否是那四分之一？

AHA.org

今天（2020年10月29日）是第15个 “世界卒中日”。主题是“医体融合，预防卒中”，倡导运动与医学防治相结合，更好地防治卒中。世界卒中日是由世界卒中组织于2004年呼吁设立的，后者是脑血管病领域最重要、影响力最大的健康科普和疾病教育平台。今年的主题宣传片强调，每4个人有至少1人在一生中会发生卒中，我们的目标就是，不要成为这个人。

视频来源：world-stroke.org

卒中，通常称为“中风”，是全球第二大死因，仅次于心血管疾病（CVD）。而中国是全球卒中负担最高的国家，终生风险高达39.3%。卒中具有发病率高、死亡率高、致残率高、复发率高“四高”的特点。目前，我国带病生存者高达1300万。

根据中国卒中学会联合中国疾病预防控制中心最新发布的《中国卒中报告2019》显示，仅2018年，我国因卒中死亡人数为157万人，约占全球卒中死亡人数的1/3，占居民总死亡率的22.3%，也就是说我国每五位死亡者中就有一人死于脑卒中。因此，卒中已成为我国成年人致死和致残的主要原因，同时也是过早死亡和疾病负担的首位原因。

全球不同国家/地区卒中疾病负担

Global, regional, and national burden of stroke, 1990-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet Neurol 2019; 18: 439-58. Doi: 10.1016/S1474-4422(19)30034-1.

卒中的定义

脑卒中是由大脑里面的血管突然发生破裂出血或因血管堵塞造成大脑缺血、缺氧而引起的。临床分为出血性和缺血性两大类。其中，急性缺血性卒中（acute ischemic stroke, AIS）约占全部卒中的87%。

来源：CDC.org

卒中通常发展迅速（数秒到数分钟），少部分患者可缓慢进展。症状与大脑受损部位有关，因此形式多样。最常见的表现为头痛、头晕、肢体感觉运动障碍（麻木、肌肉无力甚至瘫痪）、言语障碍（不能听懂或不能表达）、运动不协调、记忆、情感甚至意识障碍等。其中，偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲是卒中最典型“三偏”症状。

卒中的流行病学

过去几十年里，随着社会老龄化和城市化进程的不断加快，居民不健康生活方式的流行，卒中的危险因素普遍暴露。我国卒中的发病率持续增长，疾病负担有“爆发式增长”的态势。据推测，2030年我国的卒中发生率将比2010年升高约50%。

目前，我国卒中流行病学特征逐渐呈现出低收入群体快速增长、性别和地域差异明显以及年轻化的趋势。根据国家卒中流行病学调查（NESS-China）发表在《循环》（Circulation）杂志上的卒中流行病学数据显示，我国中部地区的卒中患病率最高（1549.5/10万），其次为东北部，南部地区最低；而发病率与死亡率方面，东北地区最高（365.2/10万·年），其次为中部地区，南部地区最低。因此，我国卒中发病率、患病率、死亡率基本表现为“南高北低，中部突出”的特征。

我国不同省市卒中患病率（/10万）

Prevalence, Incidence and Mortality of Stroke in China: Results from a Nationwide Population-Based Survey of 480,687 Adults. Circulation, 2017, 135(8): 759-771. Doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.025250.

同时，我国卒中分布还有明显的城乡差异。根据《2018年中国卫生健康统计提要》数据显示，1993-2008年间，农村地区脑卒中患病率均低于城市，但患病率增长速度较快，于2013年赶超城市地区。同时，农村卒中死亡率也高于城市。《提要》估计，随着时间的推移，两者死亡率的差距会持续加大。此外，NESS-China研究还显示，我国男性卒中发病率明显高于女性，且前者的死亡率也更高。

2005-2017年我国城乡居民卒中死亡率变化

The Prevention and Treatment of Stroke Still Face Huge Challenges——Brief Report on Stroke Prevention and Treatment in China，2018 Chinese Circulation Journal, 2019, 34:105.

中国成人不同性别和年龄段的卒中发病率

中国卒中报告2019. Chin J Stroke, 2020, 15:10. doi：10.3969/j.issn.1673-5765.2020.10.001.

卒中的危险因素

卒中的危险因素可分为不可干预和可干预两类，其中前者主要包括年龄、种族、遗传因素等。

2007年，国际INTERSTROKE协作组在世界各地区开展了一项标准化的国际病例对照研究，旨在试图量化可调节的卒中潜在风险因素。在包括32个国家进行了8年多的随访后，研究结果显示，高血压（OR=2.98）、血脂升高（OR=1.84）、腹型肥胖（OR=1.44）、精神心理因素（OR=2.20）、心脏疾病（OR=3.17）、吸烟（OR=1.67）、饮酒（OR=2.09）与糖尿病（OR=1.16）明显增加了卒中的风险，而定期锻炼（OR=0.60）与健康的饮食（OR=0.60）则对卒中发生有明显的保护作用。其中，高血压则与出血性卒中密切相关，而吸烟、糖尿病、血脂异常和心脏疾病则与缺血性卒中相关性更大。

总得来说，上述10项风险因素与全球90.7%、我国94.3%的卒中发生有关。因此，卒中是可以预防的疾病，做好卒中的一级预防是降低卒中发病率的根本措施。

上述危险因素占全球各国家/地区所有卒中、缺血性卒中和出血性卒中发生的风险

Global and regional eff ects of potentially modifiable risk factors associated with acute stroke in 32 countries (INTERSTROKE): a case-control study. Lancet 2016; 388: 761-75. Doi: 10.1016/S0140-6736(16)30506-2.

被忽视的可控因素

高血压是几乎所有心脑血管病最常见的危险因素之一。高盐量摄入作为顽固性高血压的一个难治原因，一直是被忽视的一个重要饮食因素。人体每天需要摄入一定量1-2g的盐量就足以满足生理功能对钠的需要。但《中国心血管病报告2013》显示，中国是世界上最“嗜盐”的国家之一，每日平均摄盐量为12g，北方人日均摄盐量更是高达12-18g，远超WHO所推荐的每日摄盐量不超过5g的标准。

早在2002年，中国居民营养与健康状况调查结果中就证实膳食中盐摄入量与血压水平呈显著正相关。与每天摄盐量≤6g者比较，每天摄盐量≥12g者患高血压的风险增加14%，盐摄入量≥l8g者的风险增加27%。其中，高钠是其中的“重要元凶”。钠不仅出现在食盐中，也天然存在于多种食物，包括奶、奶油、蛋、肉和贝类。加工食品中的钠含量相当高，如面包，饼干，咸肉等加工过的肉制品，椒盐脆饼、乳酪泡芙和爆米花等零食，以及酱油、肉汤或浓缩固体汤料等调料。WHO曾建议减少钠摄入量以降低成人高血压、CVD、脑卒中和冠心病风险。

为此，在2014年，《科学》（Science）杂志发表了来自中国和澳大利亚的心脏病学与流行病学研究人员在我国北方农村地区开展了一项有关低钠盐与脑卒中关系的大型随机对照研究（SSaSS），旨在探讨低钠盐能否降低卒中的发病和死亡率。研究将在中国北方600个村子和西藏地区选取21000名高血压和脑卒中高危患者，按1:1的比例分为干预村和对照村。干预村高危患者家庭将获得免费低钠代用盐取代日常食用的普通盐，然后进行持续5年的随访，记录脑卒中和其他CVD事件的发生和死亡。

中国——世界上吃的最咸的国家之一，正在试图戒掉高盐习惯以改善高血压情况science.sciencemag.org.

其主要研究者之一、北京大学临床研究所常务副所长武阳丰教授介绍说：“以往的研究证实低钠盐可以降低血压，而SSaSS将是世界上规模最大的通过饮食干预预防脑卒中的研究。”目前，研究正在接近尾声，期待相关结果能为决策者提供充分的科学依据，为大范围推行低钠代用盐的使用做准备。

卒中的治疗

“时间就是大脑”，卒中治疗在于一个“早”字。早期目标是恢复已缺血但尚未梗死脑区的血流，远期目标则是降低脑卒中相关致残率和死亡率，改善结局。

静脉注射重组组织型纤维溶酶原激活物（t-PA）是目前被证实有效的AIS早期血管再通的治疗方法。2019年美国心脏/卒中学会发布的《2019年急性缺血性脑卒中早期处理指南》和中华医学会神经病学分会脑血管病学组发布的《2018中国急性缺血性脑卒中诊治指南》，均将静脉溶栓推荐为目前AIS早期恢复血流、改善脑灌注的首选方案。静脉t-PA溶栓治疗须在明确的症状发作后4.5h内开始。发表在《美国医学会杂志》（JAMA）上的研究曾显示，对于超过4.5h的AIS患者，tPA治疗时间每提前15min，患者出院时独立行走以及出院回家而不是转入其他机构的几率分别增加4%和3%，且出院前死亡和发生有症状的出血性转化的几率均降低4%。

治疗时间窗与出院情况的关系

Time to Treatment With Intravenous Tissue Plasminogen Activator and Outcome From Acute Ischemic Stroke. JAMA. 2013 Jun 19;309(23):2480-8. doi: 10.1001/jama.2013.6959.

同时，近年来，包括血管内治疗（EVT）等在内替代疗法也越来越普及，后者包括动脉溶栓、机械取栓、血管成形术和支架置入术等。为此，是否能跳过静脉溶栓而直接EVT成为研究的热点。其中，由海军军医大学长海医院神经外科刘建民教授团队领导的DIRECT-MT前瞻性、多中心研究率先公布了答案。DIRECT-MT研究联合了我国41家医院共同完成，旨在探讨对于前循环大血管闭塞是否可以跨过t-PA而直接血管内治疗。结果发现，单独的EVT与联合治疗相比，90d 临床功能恢复情况相当（OR=1.07,0.81-1.40），但EVT术前联合t-PA治疗能提高术前（2.4% vs 7.0%）及总体血管再通率（79.4% vs 84.5%）。此外，两组的90d死亡率无明显差异（17.7% vs 18.8%）。相关结果发表在国际顶刊《新英格兰医学杂志》（NEJM）上。

DIRECT-MT研究表明，直接EVT或有望进一步优化卒中就诊流程，同时提高AIS患者的救治率。该研究不仅填补了国际上有关急性大血管AIS患者是否能跳过静脉t-PA直接EVT这一核心问题的空白，也标志着我国脑血管病介入领域的研究达到了国际先进水平，引领者国际卒中治疗的新方向。

单纯EVT与联合静脉t-PA治疗90d临床神经功能情况分布

Endovascular Thrombectomy with or without Intravenous Alteplase in Acute Stroke. N Engl J Med. 2020 May 21;382(21):1981-1993. doi: 10.1056/NEJMoa2001123.

综上，中国卒中防治，任重而道远。相比于治疗，预防更加重要。我们可以通过对我们的日常生活方式稍加调整和干预，例如均衡膳食营养、低盐低钠饮食、增加体育锻炼、戒除烟酒、保持情绪稳定、避免过度劳累并定期进行健康体检，做到早防、早诊、早治，争取远离卒中，不做1/4!