盘点《GOLD 指南（2022版）》慢性阻塞性肺疾病合并症的治疗标准

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系统的常见病和多发病，是老年人最常见的肺部疾病之一，也是世界范围内的三大死因之一。COPD通常与其他可能对预后有重大影响的疾病（合并症）共存，其中一些独立于COPD，而另一些可能有因果关系，比如与COPD有共同的危险因素，或者由一种疾病增加风险或加重另一种疾病的严重程度。

COPD的合并症常容易被忽略。2022年GOLD指南提出，无论COPD和合并症是否相关，对COPD患者的管理必须包括对其合并症的识别和治疗。您是否也在临床工作中遇到过COPD合并心血管疾病、肺癌、支气管扩张、阻塞性睡眠呼吸暂停以及骨质疏松等疾病的患者呢？在遇到COPD合并以上疾病的患者时，我们应该怎样处理呢?是否需要改变治疗方案呢？本文参考2022年GOLD指南（慢性阻塞性肺疾病全球倡议：COPD诊断、治疗与预防全球策略）对COPD的合并症进行简单的阐述。

心血管疾病（CVD）

01 | 心力衰竭

在COPD患者中，收缩性或舒张性心力衰竭的患病率为20%~70%，其年发病率为3%~4%。

未被识别的心力衰竭可能类似或伴随慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）,使用β1受体阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔等）治疗可提高心力衰竭患者的生存率，并被推荐用于同时患有COPD的心力衰竭患者；急性心力衰竭应按照通常的心力衰竭指南进行治疗，在常规治疗中增加无创通气，可改善因慢性阻塞性肺病加重引起的高碳酸性呼吸衰竭和急性肺水肿心力衰竭患者的预后。

02 | 缺血性心脏病（IHD）

在急性COPD加重期间和之后至少90天内，伴随IHD的高危患者发生心脑血管事件（死亡、心肌梗死、中风、不稳定心绞痛和短暂性脑缺血发作）的风险增加。

因急性COPD加重而住院与急性心肌梗死、缺血性卒中和颅内出血的90天死亡率相关。单纯肌钙蛋白异常的患者发生不良结局的风险增加，包括短期（30天）和长期死亡率。缺血性心脏病不管是否存在COPD，其治疗应按照指南进行，反之亦然。

03 | 心律失常

心律失常在COPD中很常见，反之亦然。其中心房颤动较为常见，并与较低的FEV1相关，心房颤动可能是COPD急性加重发作的诱因或结果。但房颤的存在并不改变COPD的治疗。

支气管扩张剂先前被描述为潜在的促心律失常药物，但现有证据表明长效β2激动剂（如沙美特罗、福莫特罗等）、抗胆碱能药物（短效制剂：异丙托溴铵，长效制剂：噻托溴铵）和吸入糖皮质类固醇（ICS）（如氟替卡松、布地奈德）的总体安全性可接受。然而，2022年GOLD指南建议在使用短效β2激动剂（如沙丁胺醇）和茶碱时应谨慎，因为这可能会导致心房颤动，并使控制心室反应率变得困难。

04 | 外周血管疾病

外周动脉疾病（PAD）是一种动脉粥样硬化过程，是指下肢动脉闭塞。PAD通常与动脉粥样硬化性心脏病有关，可能对COPD患者的功能活动和生活质量有重要影响。临床医生应重视伴PAD的COPD患者和有血管事件风险患者，并充分了解其功能障碍。

05 | 高血压

高血压可能是慢性阻塞性肺病中最常见的共病，并可能对预后有影响。

COPD和高血压都应按照常规指南进行治疗，在最近的高血压指南中，β选择性受体阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔等）治疗的作用不那么突出，而且没有证据表明在COPD和心血管风险增加的患者中，β受体阻滞剂可以降低LABA治疗的益处或增加心血管风险。

肺癌

肺癌是全球恶性疾病死亡的主要原因，有证据表明，COPD和肺癌之间的关联已在一些流行病学和观察性队列研究中得到了系统的证实。这两种疾病的共同来源似乎不仅仅是烟草接触。COPD中存在的遗传易感性、DNA甲基化的表观遗传变化、局部肺慢性炎症和异常的肺修复机制也被认为是肺癌发展的最重要的潜在因素。阻塞性气流受限的严重程度是否与肺癌发展的更大风险直接或负相关仍存在争议。预防肺癌（就如慢性阻塞性肺病一样）的最佳预防措施是避免吸烟，吸烟者是戒烟。

美国预防服务特别工作组（USPSTF）建议对于既往有20包年吸烟史或在过去15年内吸烟或者戒烟的50~80岁患者，应进行每年的低剂量胸部计算机断层扫描（LDCT）肺癌筛查。据报道，COPD也是从不吸烟者肺癌发病率的独立危险因素。对于从不吸烟的COPD患者，目前不建议每年进行LDCT，因为筛查的可能危害似乎超过了发现早期肺癌的可能获益。

ICS（如氟替卡松、布地奈德）被推荐用于特定的COPD患者，它们对肺癌发展的潜在影响尚有争议，基于现有的数据，ICS似乎没有增加或减少肺癌的风险，具体还有待于进一步的研究。

骨质疏松症

骨质疏松症是一个主要的合并症，但往往诊断不足并且与不良的健康状况和预后有关。骨质疏松症常与肺气肿、体重指数下降和低脂肪质量有关。骨质疏松症应按照常规指南进行治疗，而且尽管存在骨质疏松症，COPD仍应正常治疗。全身糖皮质激素显著增加骨质疏松的风险，应尽可能避免AECOPD的重复治疗。

焦虑和抑郁

焦虑和抑郁是慢性阻塞性肺病的重要合并症，两者都与不良预后、年轻、女性、吸烟、较低的FEV1、咳嗽、较高的SGRQ评分和有心血管疾病史相关。慢性阻塞性肺病应照常治疗，研究发现体育锻炼对抑郁症有有益的影响，因此肺康复的潜在影响也应该被强调。

代谢综合征和糖尿病

研究表明，代谢综合征和糖尿病在COPD中更为常见，后者很可能影响COPD的预后。糖尿病和COPD都应照指南照常治疗。

胃食管反流（GERD）

GERD是AECOPD的独立危险因素，并与较差的健康状况相关。质子泵抑制剂常用于治疗GERD，对COPD最有效的治疗方法尚未确定。

支气管扩张

支气管扩张应按照常规指南进行治疗。对于COPD，一些患者可能需要更积极和更长期的抗生素治疗。ICS可能不适用于细菌定植或复发性下呼吸道感染的患者。

阻塞性睡眠呼吸暂停

患者同时存在阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）及COPD称为“重叠综合征”。重叠综合征患者的预后较单纯COPD或OSA差。在睡眠期间，重叠综合征患者比非COPD的OSA患者更频繁地出现血氧饱和度下降，并且低氧血症和高碳酸血症的总睡眠时间更多。重叠综合征患者的呼吸暂停事件有更严重的低氧血症和更多的心律失常。此外，重叠综合征患者比单纯OSA或COPD患者更有可能发生日间肺动脉高压。

认知障碍（CI）

CI在COPD患者中很常见，CI和COPD共存与住院风险增加和住院期间发生AECOPD的住院时间增加相关。

慢性阻塞性肺疾病是多种疾病的一部分

在任何老龄化人口中，越来越多的人将遭受多种疾病，即两种或两种以上的慢性疾病，而COPD存在于大多数多病患者中。多病患者有多种疾病的症状，因此症状和体征是复杂的。对COPD作为唯一重要疾病的患者进行的试验研究发现，没有证据表明当出现多重疾病时，COPD应该采取不同的治疗方式。但因为这些患者经常接触到难以忍受的多药治疗，应注意确保治疗的简单性，并尽量减少多药治疗。

其他：应注意COPD患者是否存在贫血和维生素D缺乏症。

综上所述，COPD经常与其他可能对病程有重大影响的疾病（合并症）共存。一般来说，合并症的存在不应改变COPD的治疗，因此无论是否存在COPD，合并症都应按照常规标准进行治疗。