骨梗死手术治疗的适应证是什么？

发生在长骨(以股骨、胫骨最常见，偶可发生在肱骨等处)骨干和干骺端的骨坏死称为骨梗死。近年由于MRI的应用普及，诊断骨梗死的病例日见增多，但许多骨科医生对其影像改变不熟悉，故误诊较普遍。

临床上，骨梗死可分为两种类型：

(1)单纯骨干及干骺端型骨梗死；

(2)骨干骨梗死合并关节面骨坏死(以膝关节常见)。对应用糖皮质激素的SARS患者，MRI普查中，检出骨梗死22例，其中单纯骨梗死4例，合并骨端坏死的18例，多数为双侧，除1例肱骨干外，均为股骨和胫骨。这些病例均无临床症状，中期部分患者发生关节疼痛，均为关节面坏死灶，软骨下骨折或关节面塌陷引起。骨干病灶均无临床症状，与此文报道的有诸多临床症状显著不同。国外文献报道的治疗结果与笔者的结果相似。

对单纯骨梗死病灶不需治疗，更不需手术治疗。40余例骨干梗死病灶随诊，发现均在3年左右自行钙化或骨化(图1)，未见1例出现病理骨折或恶变，也均无临床症状。对合并关节面坏死的病例，若关节面坏死面积大有塌陷，或塌陷危险者选择对关节面坏死灶治疗(钻孔、植骨、骨软骨移植、单髁或全膝关节置换)，对合并的骨干梗死灶可不处理。骨梗死继发肉瘤罕见，英文文献共报告37例。肉瘤发生系细胞反复修复受损的结果。如出现软组织肿物、或皮质骨破坏则应怀疑恶变而尽早手术治疗。

骨梗死并发症的发生均为医源性。笔者收治3例股骨干骨梗死的并发症病例，1例误诊为骨肿瘤行穿刺病理检查，并发急性骨髓炎。1例红斑狼疮患者反复穿刺，也并发急性骨髓炎。另1例合并关节面坏死行病灶清除，但手术时贯通了骨梗死病灶，形成破溃，反复排除坏死物质。

韦兴认为骨梗死是否需要手术治疗是有争议的，应该谨慎选择手术指征。每个医生都有选择治疗方式的权利和自由，医生也要面对“选择”的责任。什么是正确的选择？体现了医生责任的选择，才是正确的选择。遵从、敬畏科学的精神，应被视为医者的底线。

遵从、敬畏科学的精神，就是要在遵循“指南”原则的基础上，充分考虑患者的权益。直白地说：就是在选择治疗方式时，既要考虑临床治疗效果，还必须考虑安全性、副作用和患者的心理与经济的承受能力。