中国实用护理杂志：一例胃癌根治术后二次吻合口瘘的护理

胃癌是世界范围内第二大常见癌症，在全国范围内发病率及病死率都很高。手术治疗是最佳的治疗方式，但手术并发症发生率也很高。吻合口瘘是威胁胃癌手术后恢复的最严重并发症，二次吻合口瘘则是胃癌术后罕见但严重的并发症，如处理不当，病死率为28.5%～71.0%[1]。二次吻合口瘘的整个过程，不仅住院时间长，经济负担重，而且治疗困难，患者遭受的身心痛苦比一般吻合口瘘剧烈。临床工作中医护人员应尽可能早期发现吻合口瘘，并采取相应的治疗、护理措施，对缩短吻合口瘘愈合时间尤为重要。2014年6月，本科收治1例胃癌术后合并二次吻合口瘘患者，经严密的病情观察，有效腹腔灌洗及早期肠内营养，获得满意的治疗效果，现报道如下。

病例介绍

患者，男，61岁。患者因"上腹反复空腹痛10个月余"入院，本院胃镜活检病理提示：(胃窦前壁)低分化腺癌，入院后予完善各项术前准备，排除手术禁忌证。2014年6月21日在全身麻醉下行胃癌根治术(远端胃大部分切除＋D2淋巴结清扫术＋B-I式吻合)，术后予抗感染、制酸、营养对症治疗；术后1 d出血500 ml，体温高，脉速，予胃管内及静脉药物止血治疗，效果佳；术后2 d起，胸闷、心悸、出冷汗，出现持续高热，体温38.5～41.0 ℃，血检验提示白细胞、中性粒细胞绝对值、C反应蛋白进行性增高，予舒巴坦钠、亚胺培南抗感染未见好转，考虑胃癌术后吻合口瘘。术后10 d，口服美兰液引流管内未见美兰液流出，遂行泛影葡胺食管胃造影证实吻合口瘘，局部包裹。7月2日，急诊全身麻醉下行剖腹探查＋胃十二指肠吻合口修补术＋胃造瘘术＋空肠造瘘术，术中置入胃造瘘蘑菇管及T形引流管各1根，左、右吻合口及肝下双套管引流管各1根，空肠造瘘管1根。二次术后5 d，予美兰液胃造瘘T形引流管内注入后，吻合口引流管内可见美兰液流出，考虑胃癌术后二次吻合口瘘。予加强持续腹腔冲洗，肠内营养，抗感染等综合保守治疗，2个月后复查食管胃造影提示瘘口逐渐缩小，窦道形成。

护理

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1．病情观察。吻合口瘘临床表现与瘘发生时间，瘘口部位、大小、范围，漏出液成分、速度、量以及患者的身体状况有关。胃癌术后应密切监测患者生命体征及伴随症状，注意观察腹腔引流液的量、性状、颜色及腹部体征，及早发现全身感染中毒症状的发生。该患者首次吻合口瘘表现为胸闷、心悸，体温升高，降温药物作用不明显，血检验提示白细胞、中性粒细胞绝对值、C反应蛋白进行性增高的全身感染中毒症状明显，无腹痛等局部症状；第二次吻合口瘘表现为引流管漏出液增加，上腹部疼痛存在的局部症状明显，全身症状轻。临床以腹部体征明显的吻合口瘘常见，腹部体征不明显而全身毒血症状明显的吻合口瘘鲜有发生，提示我们在临床护理过程中，应在注重观察患者腹痛、腹胀、腹膜刺激征等腹部体征的同时，不能忽略对全身中毒症状及血检验感染指标的观察，及早发现隐匿性吻合口瘘，给予针对性措施，及时救治患者。

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2．心理护理。由于高额的费用、长时间被病痛折磨，以及各种引流管带来的不适，使患者感觉不适，心理压力大，对预后及今后的生命质量顾虑多，担心治疗费用，从而导致情绪低落、焦虑，甚至失眠，对疾病的康复失去信心[2]。该患者在胃癌术后病程发展的不同阶段反映出了不同的心理问题。二次吻合口瘘出现时，带给患者的是再次的身心打击，患者恐惧手术，对是否需再次手术来修补瘘口，瘘口最终能否完全愈合以及对手术后遥遥无期的住院时间，高额的经济负担表示担忧，以至于患者在住院期间长时间处于一种焦虑压抑的心理状态，因此护士在临床工作中耐心倾听患者诉说，切实了解患者心理与精神上存在的顾虑，根据患者不同阶段的心理问题针对性地做好健康宣教及心理护理，主动与其沟通，以取得患者的信任，并说明并发吻合口瘘的治疗方法及预后，使其有充分的认识和心理准备。经过有效的护患沟通和切实的心理护理，患者能够主动配合治疗和护理，对疾病恢复树立了信心。

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3．腹腔冲洗的护理。腹腔冲洗不但可以稀释漏出的消化液，减少其对腹腔脏器的腐蚀，而且还可以避免坏死组织及肠内容物阻塞引流管，确保引流管通畅，避免引流管周边皮肤的糜烂，有利于瘘口炎性反应消退，促进肉芽组织的生长，使瘘口愈合或形成窦道[3]。(1)腹腔冲洗装置的选择和使用。二次手术后，术中置入左、右吻合口及肝下3根双套管引流管用于术后有效冲洗引流。医用硅胶引流管作为双套管的外管，输液器的一段作为内管，内管从外管的侧孔中传出。外管连接引流瓶，作为引流管；内管连接冲洗液，作为冲洗管[4]。(2)预防冲洗液滞留腹腔。由于腹腔冲洗需要间歇性的快速大量冲入0.9%氯化钠，一旦引流不通畅，易引起冲洗液滞留在腹腔内，术后早期由于腹腔内局部黏连包裹尚未建立，冲洗液易向腹腔扩散，而引起炎性反应播散，要求确保引流管通畅[5]。该患者选用0.9%氯化钠作为冲洗液，连接输液器接引流瓶。冲洗过程中，护士要向患者解释冲洗引流管的重要性，以取得配合。协助患者半卧位或低半卧位休息，以利于有效引流及控制感染；记录24 h冲洗出入量，每4小时评估1次患者腹部体征及体温；定时挤压引流管，严密观察并记录引流液的量、性状、颜色，做好护理记录及交接班。通过有效护理，患者未发生冲洗液滞留腹腔内。(3)快慢交替的脉冲式冲洗。有研究表明，持续冲管加间歇脉冲式冲洗方法在动脉导管冲洗中，由于单独使用定期脉冲式或持续冲管方式，能有效降低有创血压动脉置管堵管的发生率[6]。因此本人引以为鉴，使用的腹腔冲洗方式以快慢交替的脉冲式冲洗为原则，即在引流管持续0.9%氯化钠冲洗过程中，使用50 ml注射器脉冲式冲入0.9%氯化钠每8小时1次，共推2次，推一下停一下。冲洗过程中，根据引流液的稠稀情况调整冲洗速度及脉冲式冲管频率，如引流液内漏出液较多较稠时，可加快冲洗的速度，冲入的大量0.9％氯化钠能稀释吻合口周围脱落的坏死组织及漏出的肠内容物，有效防止管道堵塞；如引流液内漏出液少引流液色清，则可适当减缓冲洗速度或暂停冲洗。传统采用大量0.9%氯化钠持续腹腔冲洗，液体在管腔中缓慢流动，管中心的流速大，而越靠近管壁流速越小，不能完全冲淡引流管附壁及管口附近的漏出液，增加了引流管堵管的概率及漏出液对周围组织的刺激，不利于炎性反应的消退及瘘口的愈合；而采用间断性的0.9％氯化钠快速脉冲式冲洗可以使0.9%氯化钠在管腔内形成小涡流，以较大的流速冲击管壁[7]，有利于将引流管内残留的肠内容物及管口附近的漏出液冲洗干净，降低了引流管堵管的发生率，避免了传统冲洗法的弊端。该患者经过有效的引流管脉冲式冲洗，腹部炎性反应局限，瘘口缩小，窦道形成。(4)引流管拔管护理。当患者体温及血常规血生化恢复正常，无腹痛等局部不适，引流液变清，冲入量与引出量的差值<100 ml/d时，可经冲洗管注入76％泛影葡胺进行瘘道造影，若残腔明显缩小，可停止冲洗并调整引流管插入的深度，将其逐渐往外拔出；当引流液<10 ml/d时，可拔除引流管。数日后，皮肤的瘘口会自然愈合[8]。

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4．营养支持的护理。(1)肠外营养的护理。二次吻合口瘘术后，予禁食禁饮，经中心静脉导管采用静脉高营养，严密观察有无输液反应发生；同时予兰索拉唑质子泵抑制剂护胃治疗；因低蛋白血症会延缓吻合口瘘的愈合，适时根据血检验营养指标(总蛋白、白蛋白)，给予静脉20％人血白蛋白静脉滴注治疗，以促进瘘口的愈合。(2)肠内营养的护理。肠内营养的能量效益是肠外营养的1.2倍，肠内营养只要能提供人体需要的20％非蛋白热量，就可起到保护肠黏膜屏障，防止细菌移位的作用[9]。①肠内营养液的选择：肠内营养液的选择遵循由稀到稠的原则。初期，选择低浓度的5％葡萄糖溶液，从空肠营养管内缓慢滴入，患者无腹痛、腹胀、腹泻等情况可逐渐过渡到能全力肠内营养混悬液。能全力是一种以整蛋白为基础的肠内营养制剂，其渗透压低可预防渗透性腹泻。由于吻合口瘘本身可引起营养性合并症如体质量减轻、贫血，因此在肠内营养后期，患者胃肠道功能逐渐恢复，可准备果汁、牛奶、去油的鱼汤或瘦肉汤，间歇从空肠营养管内注入，以增加各种微量元素的摄入。吻合口瘘恢复后期，护士每周1次监测患者体质量、血检验营养指标，根据测得的体质量及血检验营养指标选择适合患者自身营养状况的肠内营养液。②肠内营养液的量、速度与温度：在输入营养液时需以循序渐进为原则，浓度由低至高，速度由慢至快，输注量由少至多[10]。该患者选用伯通重力式输液泵从空肠营养管进行肠内营养，输入温度控制在38 ℃。第1、2天，5％葡萄糖液250～500 ml， 20～30 ml/h空肠营养管内滴入，观察无腹痛腹胀腹泻情况发生；第3天，能全力500 ml，30 ml/h滴入；第5天，肠外营养能全力总量达1 500 ml；后期，在输液泵输注肠外营养的同时，辅以去油的鱼汤或瘦肉汤，150～200 ml/次。在进行肠外营养的同时，减少静脉补液量，逐步过渡到全肠外营养。③警惕倾倒综合征的发生：倾倒综合征系由于胃大部切除术后，原有的控制胃排空的幽门窦、幽门括约肌及十二指肠球部解剖结构不复存在，加上部分患者胃肠吻合口过大，导致胃排空过速所产生的一系列综合征。该患者在进行能全力肠内营养期间，暂停输注下床活动瞬间，出现头晕目眩、出冷汗、面色苍白等一过性血容量不足表现，通过针对性的补液治疗后症状好转。临床中，对于能经口进食的患者，在护理过程中通常会做好细致且全面的饮食及进食后的活动宣教防治术后倾倒综合征的发生；而对于胃癌根治术后早期进行肠内营养的患者，我们常常忽略此方面，因此在患者早期进行全力能等高渗透压液体肠内营养过程中，应加强患者宣教，待暂停营养液输注床上休息片刻后行下床活动警惕倾倒综合征的发生。

小结

胃癌术后二次吻合口瘘，临床发生率少，一旦发生病情严重。而吻合口瘘本身亦会引起贫血、体质量下降、骨病等营养性合并症，给临床护理工作带来困难。本病例中护士通过严密的病情观察，有效地快慢交替的脉冲式冲洗及符合患者自身的个体化营养支持，患者痊愈出院。总结个案，护士在临床工作中对于常见的吻合口瘘的临床症状了解甚全，但对于腹部体征不明显而全身中毒症状明显的隐匿性吻合口瘘容易忽略；对于能经口进食患者术后倾倒综合征发生的警惕性高，能够进行针对性的护理，但对早期进行高渗透压液体肠内营养患者倾倒综合征的发生容易忽略，针对性的病情观察及护理措施甚少，这也就是护士在以后的护理工作中应当注意的重点和难点。因此，临床中护士在观察腹部体征的同时要加强对全身中毒症状及伴随症状的观察，以利于及早发现并发原因，积极处理；在吻合口瘘恢复的过程中注重营养指标的评估，加强营养支持，以利患者康复。