BMJ：医生应该实行24小时值班制吗？
2017-07-31 榛果子 肿瘤资讯
24小时值班制是否对病人有害？是否对受训医生有害？以及在医生完成训练后继续实行24小时制是否有益处？对于这些问题，本文中来自纽约Albany医学院外科系的Stain教授和伦敦Evelina儿童医院的Farquhar教授阐述了各自的观点。
24小时值班制是否对病人有害？是否对受训医生有害？以及在医生完成训练后继续实行24小时制是否有益处？对于这些问题，本文中来自纽约Albany医学院外科系的Stain教授和伦敦Evelina儿童医院的Farquhar教授阐述了各自的观点。
正方观点：Steven Stain
这个话题是由于最近美国医学继续教育评价委员会（ACGME）对第一年住院医师的值班时间上限由16小时提高到了24小时被再次提起的，并引起了广泛关注。
自从2003年起，住院医师的工作时间被规定在80小时/周（原则上允许24小时值班制）。但由于担忧超负荷工作导致的压力和倦怠，2011年ACGME修改连续工时上限至16小时。因此，ACGME、美国外科学院、美国外科医学专业委员会等机构牵头一项前瞻性非劣效试验——FIRST试验，结果显示24小时制并不增加患者30天死亡率和严重并发症发生率，有力地支持了24小时制对外科患者并没有副作用的观点。
至于对于医生的影响，Stain认为在目前专业完善的培养体系下，更长的工时可以使受训医生更成熟，肩负起未来主治医师的职责。而且很多关于工时上限的讨论忽视了现实中病人交接问题。鉴于主刀医生对患者术中情况的了解，因为工时问题强制将病人交班给下一个医生是不合理的。当然对于受训医生，如何在指导下管理自己值班过程中的疲倦并保持清醒头脑是训练中十分关键的一部分。
反方观点：Michael Farquhar
晨起夜眠是人类进化的固有模式，睡眠对人的精神状态有至关重要的作用。剥夺睡眠后，人会疲倦、健忘、注意力下降，甚至各种不适、易激惹，从而影响工作效率和质量。对医生来说最重要的是，我们将失去同情心。对于大多数成年人需要7-8小时睡眠来维持白天的活动，剥夺睡眠16-18小时后反应时间将会受影响，就如同酒驾一样。
很多“故事”告诉我们伟大的人睡得比正常人少，这样的例子很多，拿破仑、丘吉尔、撒切尔夫人等等。然而这些故事的背后或多或少都有夸张的成分，人为地塑造一个强悍、伟大的超人形象。然而这些故事都包含着对睡眠的误解，即杰出的人物行事更高效的原因是睡得少。虽然有些个体所需的睡眠时间的确低于平均水平，但大多数成年人生理上每天常规需要6小时，甚至7-8小时睡眠。
作为医生，由于平素经常在高压状态下完成出色的工作、照料病人，所以我们会误以为我们异于常人。然而现实是我们都是普通人，完成的工作再出色并不能忽视正常的生理需求，所以我们应该正视疲劳对我们临床工作安全性的影响。医疗体系中高质量的医疗行为应该建立于获得足够休息、最佳状态的团队，而不是过劳、疲惫的团队。24小时工作制有两大问题，第一是强迫我们的身心超负荷运行，第二则是违背生理规律的情况下继续工作。在为自己掌握病人的生理状态，拯救病人于疾病的同时，我们也要意识到自己的生理状态。
所以大多数医生应该常规值24小时班嘛？答案是不应该。剥夺睡眠和疲劳工作对我们临床工作质量会有广泛的影响，所以需要更好的策略来处理。拿破仑宣称睡眠优先的人是傻瓜，而我们要传递截然相反的观点，不计后果地忽视基本睡眠需要是一种自欺欺人的愚蠢行为。
**欧盟工作时间管理指令（EWTD）规定一周最长工时为48小时，每天保证连续11小时的休息和每周一个休息日的权利。医生可以放弃一部分权利超时工作。
点评
本文中正方观点从循证医学角度说明了24小时值班制度并不降低临床工作质量，反而对年轻医生的成长培养有很大好处；反方则从较为感性的角度出发，陈述超时工作和睡眠剥夺产生潜在的负面影响。医疗行业本身就是一个高压力、高工作强度的行业，医生从从业最开始就应该有一定的心理预期和抗压能力，初心和回报的博弈也全程贯穿其中。事实上，值班制度的时长和弹性程度是衡量付出端的重要标准，这不仅靠理性的数据支持也要兼顾人性的关怀，然而每个个体不尽相同，制定一个统一的规范制度需要决策层更多的智慧和更精准的权衡。
原始出处：
Steven C Stain, Michael Farquhar. Should doctors work 24 hour shifts? BMJ 2017; 358 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.j3522 (Published 26 July 2017)
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中国特色，医生只能被动接受
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24小时值班制是否对病人有害？是否对受训医生有害？以及在医生完成训练后继续实行24小时制是否有益处？对于这些问题，本文中来自纽约Albany医学院外科系的Stain教授和伦敦Evelina儿童医院的Farquhar教授阐述了各自的观点。
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