专家共识解读:连续性血液净化治疗新生儿急性肾损伤

2021-08-03 rayms MedSci原创

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我国新生儿行连续性血液净化治疗需求不断增高,但相较于成人,新生儿进行连续性血 液净化治疗面临的挑战更大。连续性血液净化(continuous blood purification CBP)是在连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapyCRRT)基础上发展起来的,可为血流动力学不稳定的患者提供较长时间的代谢物和毒素清除以及缓慢的液体平衡调节。

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新生儿急性肾损伤(acute kidney injury AKI)是危重症新生儿死亡的重要原因之一,常是新 生儿多脏器功能障碍综合征的一部分。虽然,新生儿行CBP治疗有诸多困境,但CBP治疗AKI、液体超负荷(fluid overloadFO)和严重电解质异常有良好疗效。因此,CBP治疗新生儿AKI仍然是临床治疗的重要选择。在危重新生儿中,CBP的开展相对局限,病例数相对较少,且治疗不规范。

选择合适的CBP适应证行新生儿AKI治疗

CBP治疗新生儿AKI的病种指征 为新生儿 AKI 伴有血流动力学不稳定等。具体指 征为代谢异常、少尿或无尿、酸中毒或 FO”。在前 瞻性儿童CBP治疗中心注册的患儿中,29%患儿为 单独 FO13% 为单独电解质异常,46% 同时存在 FO 和电解质异常。因此,超过 90% 患儿因 AKI 接相关的代谢异常或体液异常行CBP治疗,在其余患儿中,有 4% 为先天性代谢异常,2% 为中毒或药物过量。

尽管存在一些特异性适应证,新生儿的 CBP 治疗指征仍主要借鉴成人,主要仍为 AKI、液 体过负荷、代谢异常及危及生命的紧急适应证等。尽管新生儿和成人 CBP 治疗 AKI 的现行诊 断标准一致,但是 AKI 的病因及病理生理不同,其相应处理及预后亦不同。新生儿 AKI 可先采用内科治疗或行急性腹膜透析治疗,当两种治疗失败或 发生威胁生命的并发症,而无其他方法替代时才选择 CBP 治疗。

需要强调的是,国内和国际上对于儿童尤其小 婴儿,主流推荐的还是腹膜透析技术。但是对于危 重症病例,由于腹膜功能受损、循环不稳定等,尤其当肾脏功能和机体需求之间出现明显失衡时,采用 CBP 应为首选。CBP 的优点就是持续透析,效率高,对血管功能的影响小,但是由于抗凝等原因, 也造成了相应并发症。

严密监测CBP治疗,减少相关并发症

CBP治疗新生儿AKI过程中应密切监测血流动 力学参数、体温、凝血功能、液体平衡、电解质、血气及 血糖。相对于成人,新生儿总循环容量小,当体外循 环容积过大或出现液体平衡失调时,容易出现血流 动力学不稳定。因此,应连续监测患儿血流动力学 参数及液体平衡参数,减少低血压的发生,必要时使 用血管活性药物支持。新生儿体温中枢调节能力 差,体温易受外界环境温度影响。因此,当回输血温 度不够或者患儿所处辐射台保温不够,易发生低体 温影响循环,从而影响患儿预后。另外,凝血功能、电 解质、血气等密切监测更必不可少。抗凝剂的选择 应根据患儿的不同疾病及临床需要。

当采用肝素抗 凝时,需通过监测活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin timeAPTT)至目标范围 80~120 s 正常的1.5~2.0倍),同时监测血小板,当出现肝 素相关性血小板减少时,及时停用肝素;而采用枸橼 酸抗凝时,其优点在于不影响患儿体内凝血功能,但 会影响酸碱平衡及电解质水平,因此,需要监测血气、 电解质等,如何避免低血钙、碱中毒、高钠血症、枸橼酸 蓄积等并发症,在新生儿治疗中的经验并不丰富。

加强临床研究,加强规范化培训

新生儿总体的病例报道不多,其疗效、管理 及耗材提供均值得研究。国内外缺乏大样本临床研 究数据,尚未有明确定论,仍主要依赖成人的治疗方 案。但 CBP 治疗在危重新生儿治疗中不可或缺。内新生儿行规范化CBP治疗提供一定参考意见。 规范化治疗,一方面,可通过标准确保每例患儿获 得高质量、同质化的治疗,有助于研究治疗对于患儿预 后的影响;另一方面,规范化治疗是质量改进的基础,其 意义在于提供建议,而不是限制医疗人员通过专业知 识根据患儿治疗反应进行干预。通过比较临床实践与治疗标准的差异,从而制定更详细的建议,以指导医疗 人员提供适当的循证干预措施,最终实现规范化、标准化治疗。规范化治疗的前提是治疗的同质化。

新生儿CBP治疗技术的发展

尽管在儿科临床中,已经将各种CBP仪器用于 较小的患儿,但不能完全遵从成人CBP治疗方案,尤 其是关于体液平衡。虽已研发出 CARPEDIEM NIDUS等适用于新生儿CBP治疗的仪器装置,但这 些新兴CBP设备的临床应用必须考虑如下因素:治 疗的风险和益处、治疗目标和临床结局、合并症和长 期生存质量。在2016年,急性透析质量倡议共识 议上,提出精准CRRT”,呼吁在个体化基础上应用CBP技术。这种个体化方法的一个重要组成部分被 称为动态CRRT”,以适应治疗病情不断变化的危重 AKI患者。除了对患儿进行临床评估之外,动态 CBP的重要技术成分包括,溶质清除率、给药处方剂 量、有效治疗时间、溶质控制指标、回路和过滤器压力 趋势、液体和血液动力学管理以及抗凝等。

综上所述,在对新生儿AKI进行CBP治疗中仍然 面临诸多困难,需要多学科参与,通过更多的前瞻性 多中心随机对照研究探讨CBP治疗策略。未来,新生 儿个体化、精准CBP的治疗是临床医生追求的目标。

原始出处

国家儿童医学中心 复旦大学附属儿科医院新生儿科.连续性血液净化治疗新生儿急性肾损伤 专家共识解读.中华儿科杂志 2021 4 月第 59 卷第 4 Chin J Pediatr, April 2021, Vol. 59, No. 4

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