Ann Rheum Dis:甲氨蝶呤败下阵来 该派谁对抗“不死的癌症”RA？
2019-02-01 王淳 环球医学
对于类风湿关节炎（RA）患者，甲氨蝶呤一线治疗失败后，哪种改善病情抗风湿药（DMARD）方案效果更佳，尚是未知。2019年1月，荷兰、南非、苏格兰等国学者发表在《Ann Rheum Dis》的一项研究，对三种DMARD方案进行了比较。
对于类风湿关节炎（RA）患者，甲氨蝶呤一线治疗失败后，哪种改善病情抗风湿药（DMARD）方案效果更佳，尚是未知。2019年1月，荷兰、南非、苏格兰等国学者发表在《Ann Rheum Dis》的一项研究，对三种DMARD方案进行了比较。
甲氨蝶呤败下阵来 该派谁迎战RA？
RA被称为“不死的癌症”，治疗就是打“持久战”。一经确诊，即要采用DMARD方案，以改善病情减少致残，甲氨蝶呤则为RA患者初始治疗的首选药物。
如果未达到治疗目标，可以考虑其他各种治疗方案。对于病情呈进展性或预后不良或重症或难治性患者，可采用机制不同的改善病情的DMARD联合治疗。但常用的DMARD联合治疗方案数目众多，孰优孰劣尚无定论。
最新国际注册登记研究：生物DMARD（bDMARD）方案脱颖而出
2019年1月，荷兰、南非、苏格兰等国学者发表在《Ann Rheum Dis》的一项研究，在日常实践中对甲氨蝶呤初始治疗失败RA患者，比较了多种连续DMARD治疗方案的效果，按照适应证使用多元倾向得分控制混杂的虚假效应。
研究者从METERO（一项国际观察性注册登记研究）研究中选取甲氨蝶呤初始治疗失败的新诊断RA患者。
后续的DMARD治疗方案分为：
（1）仅传统的合成DMARD（csDMARD，143人）；
（2）csDMARD+糖皮质激素（278人）；
（3）bDMARD±csDMARD（89人）。
使用多项式回归，评估反映每位患者每种治疗方案治疗可能性的多元倾向得分。进行线性混合模型分析，分析最高随访6和12个月后每类治疗的应答（疾病活跃度评分（DAS）），使用调整多元PS呈现结果。
RA每个药物组（n=509）随时间DAS的变化
治疗结果显示，6个月后，对于随访倾向得分调整治疗应答：
接受bDMARD的患者DAS的改变为每年-2.00（95% CI，-2.65~-1.36）；
接受csDMARD+糖皮质激素，则为-0.96（-1.33~-0.59）；
如果仅接受csDMARD，则为-0.73（-1.21~-0.25）。
随访1年后，这些改变分别为-0.91（-1.23~-0.60）、-0.43（-0.62~-0.23）和-0.39（-0.66~-0.13）。
作者认为，在这项使用调整多元倾向得分对全球常见实践数据进行的分析中，对于甲氨蝶呤单药初始治疗失败的RA患者，随后转换为含bDMARD治疗方案，比转换到仅csDMARD或csDMARD±糖皮质激素方案后，DAS应答更好。
疾重难返 早期使用bDMARD方能发挥最大效果
大多数随机试验未能证明，4~6个月的随访后，增加bDMARD与升阶梯到三重csDMARD治疗的疾病活动性存在显著差异。但本研究结果与少数随机试验的结果一致，即随访12个月后，bDMARD优于三联csDMARD治疗。
本研究结果与既往研究之间的差异，或因研究之间的基线特征不同导致。既往其他研究所纳入的患者治疗开始时的疾病活动性远远高于本研究的患者，症状的持续时间也存在显著差异。换句话说，就是所谓的“疾重难返”，如果病情过于严重，纵是仙丹妙药也难以奏效，早期使用bDMARD方能对“不死的癌症”RA给予有力还击。
原始出处：
Sytske Anne Bergstra, Lai-Ling Winchow, Elizabeth Murphy, et.al. How to treat patients with rheumatoid arthritis when methotrexate has failed? The use of a multiple propensity score to adjust for confounding by indication in observational studies. Annals of the Rheumatic Diseases Volume 78, Issue 1
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