当儿童遇上肾病综合征---好得快，复发也多

儿童发生肾病，常见的形式就是以肾病综合征起病。肾上线今天和大家一起来了解这类疾病。

儿童肾病综合征

IgA肾病、微小病变、紫癜性肾炎、狼疮肾炎、糖尿病肾病、局灶节段性肾小球硬化等等，这些都是具体的疾病名称，但“肾病综合征”不是具体的疾病名称，肾病综合征指的是大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿、高脂血症这样一组联合出现的疾病状态。

小孩子得的肾病综合征，原发性最常见。也就是说不是继发于其他疾病。

这类肾病通常有诱发因素，比如孩子感冒或者是被虫子咬了以后开始发病，出现水肿、尿里泡沫多的情况。这种水肿从眼睛周围开始肿起，然后肿得越来越明显。白天的时候，眼周水肿变轻、下肢的水肿渐重。半卧位的时候，水肿又会因为重力集中到背部、臀部。有水肿的地方，皮肤蹭亮而柔软，按下去会有坑。

为什么别的孩子感冒、被虫咬不会诱发肾病，而肾病综合征的孩子却会出现这种情况？发病机制考虑与免疫调节异常、全身循环因子、以及足细胞先天结构异常有关。

为什么会出现这么多尿蛋白？

我们肾上线已经和大家多次说过，肾脏最主要的功能是过滤、净化血液。正常情况下，血液里的蛋白质通过肾脏过滤时，大部分会被肾脏重新回收，仅有极少量的尿蛋白会通过尿液排出体外。而肾病综合征的患者因为肾小球滤过屏障出了问题，使得原本应该回收的蛋白质漏了出去。

肾小球其实就是一团毛细血管球，这团毛细血管球的管壁超微结构如下图所示，有三层结构，最上面好多只脚一样的是足细胞，中间一层是基底膜，下面一层是有孔的内皮细胞。而儿童肾病综合征，足细胞出了问题。

肾病综合征的孩子，正常的足细胞结构没有了，取而代之的是足突弥漫融合。足细胞是一种高度分化的上皮细胞，我们身体里，越幼稚的细胞越容易再生，而分化程度越高的细胞越不容易再生，因此，足细胞很容易出现损伤。

足细胞损伤后，相当于滤过的城门坏了，看守能力自然就薄弱了。不该跑的蛋白质趁机跑掉了，使得蛋白质大量漏到尿液中，血液中蛋白质减少。而血白蛋白减少，吸不住水，水就从血管内跑到比较疏松的组织中去，导致人出现眼周、下肢等部位水肿，就有了肾病综合征的局面---大量蛋白尿，低蛋白血症，水肿。

儿童肾综的蛋白尿程度很重，试纸测尿蛋白常大于3+，上医院测尿蛋白肌酐比大于2000mg/g，血白蛋白小于30g/l。

修好城门的一线方案是

糖皮质激素

一般小孩子的原发性肾病综合征，90%以上的患儿病理是微小病变，不像成人的肾病综合征病理那么多变，通常需要经过肾穿刺确立诊断后再治疗。儿童原发性肾综一般来说，可以无需肾活检，直接根据微小病变开始经验性治疗。而修复好肾综患儿的城门，不再漏蛋白，激素是一线治疗方案。

有大约5%的小孩会在肾病综合征发病后1-2周自己就好了，原因尚不清楚，所以推迟几天或者观察1周，不行再开始激素治疗也是可以的。

小孩肾病综合征激素起效的时间比成人快，成人肾病综合征有些激素起效时间长的要等到16周。但儿童不一样，儿童在使用足量激素的4周内，90%都会完全缓解，剩下的通常也会在8周内缓解。激素起效越快通常预后越好，如果少于7天就缓解，以后频繁复发、激素依赖的可能性会比较低。

激素8周仍然没有反应的患儿，被视为“激素耐药型”，这种情况通常需要肾活检明确是否有其他肾小球疾病，比如FSGS。

小儿肾病综合征的治疗

初始治疗通常足量激素（泼尼松60mg/天或2mg/kg/d）治疗4~6周，随后激素隔日用药，隔日治疗对生长影响比较小，因此完全缓解后（隔日激素每次40mg/m2或者1.5mg/kg，最大剂量隔日40mg），该隔日方法持续2~5个月，随后逐渐减量至停药。

这是《柳叶刀》近期总结的

儿童原发性肾病综合征治疗流程：

根据患儿对激素治疗的反应，可以分为2类：

一类是激素敏感；

另一类是激素耐药。

敏感的患儿初次治疗完全缓解后，可能会经历1次或者几次复发后便不再复发，但还有相当一部分会频繁复发。即便家长很小心，复发在很多时候仍然是不可避免的。

如果初次治疗没过多久就复发，意味着以后很可能会频繁的复发。应对频繁复发，管理的第一步武器是隔日低剂量激素来维持缓解。如果这个方法不奏效，仍然复发或者是出现激素明显的副作用，如行为异常、股骨头坏死、青光眼、白内障等难以接受的激素毒性反应，需要考虑激素的替代方案，如环磷酰胺、左旋咪唑，或者是他克莫司、霉酚酸酯。还不行，可以考虑利妥昔单抗以及其他免疫抑制剂。通常，选择哪种二线方案跟医生的用药习惯、患者能承担的治疗费用等因素共同决定。

对于8周激素治疗后患儿的病情仍然毫无好转被视为激素耐药型，激素耐药型一部分加用他克莫司等免疫抑制剂依然可能达到缓解。

儿童肾病综合征的预后

如果不治疗，儿童肾病综合征的死亡风险很大。绝大部分的儿童肾病综合征治疗效果相当好，激素或者是二线方案能使病情缓解。仅有少数患儿持续不缓解而逐渐进入终末期肾衰竭，也就是尿毒症，激素耐药是预测未来进入终末期肾衰竭的重要因素。

并且，进入青春期以后，90%的肾综患儿不再复发，长期缓解，抗战胜利。