BMJ：早期类风湿关节炎的主动常规治疗和三种不同的生物治疗方法
2020-12-03 MedSci原创 MedSci原创
类风湿性关节炎是一种慢性炎症性关节疾病，表现为关节破坏，疼痛以及功能障碍，并且会导致相关并发症和死亡率的增加，而早期的积极治疗能够显着改善结局。 关于早期类风湿性关节炎患者
类风湿性关节炎是一种慢性炎症性关节疾病，表现为关节破坏，疼痛以及功能障碍，并且会导致相关并发症和死亡率的增加，而早期的积极治疗能够显着改善结局。 关于早期类风湿性关节炎患者的最佳一线疗法——尤其是治疗方案中是否应该包含生物疾病改良药——一直存在争议。
目前，欧洲和美国的治疗建议都提倡以甲氨蝶呤为锚定药物的常规慢速合成疾病改良药物进行早期治疗。 在甲氨蝶呤中短期添加低至中剂量的皮质类固醇（称为主动常规治疗）可能会优化治疗效果。具有不同作用方式的生物疾病改良抗风湿药已经上市，应用于病程早期的最常用的药物是TNF-α，T细胞共刺激药抑制剂和IL-6抑制剂。 先前的研究表明，与单独应用甲氨蝶呤和安慰剂相比，接受过生物药物联合甲氨蝶呤治疗的初治患者疗效更好。 目前有几种可以应用于该疾病的生物药物，其在未治疗的患者中的疗效需要相互比较，同时也需要更多的研究以确定一种或多种生物制剂是否更有益或更安全，或更适合于类风湿性关节炎患者的不同亚组。 因此，来自斯堪的纳维亚和荷兰的研究人员进行了一项随机试验，研究了不同作用方式的生物药物与常规药物在未经治疗的类风湿性关节炎患者中的相对获益和安全性。
在本实验的第一部分中，他们的目标是评估和比较不同疗法进行24周后的疗效和安全性。 其中常规治疗为甲氨蝶呤联合口服皮质类固醇或甲氨蝶呤联合肝内注射治疗以及皮质类固醇和其他常规的合成抗风湿药物，三种生物疗法为甲氨蝶呤联用TNF抑制剂（赛 妥珠单抗），T细胞共刺激阻滞剂（阿巴希普）和IL-6抑制剂（托珠单抗）。
他们将812名符合条件的患者按照1:1:1:1的比例随机分为四组，所有参与者开始时均接受（a）甲氨蝶呤联合常规治疗（泼尼松龙逐渐降低至5mg /天，或柳氮磺吡啶与羟氯喹和关节内注射皮质类固醇联合使用），（b）赛妥珠单抗，（c）阿巴希普，或（d）托珠单抗。 主要结局是与常规治疗比较，各组在24周时调整临床疾病活动性指标的缓解（CDAI≤2.8）。 关键的次要结局和分析包括：在12周及超过一定时间的CDAI缓解，其他缓解标准，非劣效性分析和危害。
812例患者的平均年龄为54.3岁（标准差14.7），女性为68.8％。 28个关节的基线疾病活动性评分为5.0（标准差1.1）。 常规治疗在24周后CDAI缓解率为42.7％（95％置信区间36.1％至49.3％），赛妥珠单抗组为46.5％（39.9％至53.1％），阿巴西普组为52.0％（45.5 ％至58.6％）， 托珠单抗组为42.1％（35.3％至48.8％）。 赛妥珠单抗组的相应绝对差异为3.9％（95％置信区间-5.5％至13.2％），阿巴西普组为9.4％（0.1％至18.7％），托珠单抗组为-0.6％ （-10.1％至8.9％）。 关键的次要结局显示四种疗法之间没有重大差异。 主动常规治疗与赛妥珠单抗和托珠单抗的CDAI缓解率差异（不包括阿巴西普）仍在预先确定的15％的非劣效范围内（按方案人群）。 常规治疗的严重不良事件总数为13（经历过至少一次事件的患者百分比为5.6％），赛妥珠单抗为20（8.4％），阿巴希普为10（4.9％）， 托珠单抗 为10（4.9％）。 与其他组的20-23例患者相比，接受阿巴希普治疗的11例患者较早停止了治疗。
四种治疗均实现了较高的缓解率。 与积极的常规治疗相比，阿巴希普组观察到较高的CDAI缓解率，而赛妥珠单抗组和托珠单抗组则未见较高的CDAI缓解率。 非劣效性分析表明，积极的常规治疗不逊于赛妥珠单抗和托珠单抗，但不能与阿巴希普相比。 该结果强调了基于甲氨蝶呤与皮质类固醇联合治疗的主动常规治疗的有效性和安全性，但在早期治疗类风湿关节炎方面，阿巴西普的治疗效果明显更好。
原文链接：https://www.bmj.com/content/371/bmj.m4328
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