JAMA N：心房扩大的不明来源性栓塞性卒中应该抗凝治疗？
2019-08-17 杨中华 脑血管病及重症文献导读
不明来源栓塞性卒中（Embolic strokesof undetermined source，ESUS） 占所有缺血性卒中的20%，每年复发率为3-6%。隐源性卒中（一个比较老的分类方式，包括 ESUS）的长期持续心电监测的研究发现3年内近30%的患者能够监测到房颤。因为口服抗凝剂史预防房颤相关卒中的最有效的方法，因此有理由相信经验性抗凝治疗能够降低 ESUS 患者的卒中复发。不过，NAVIGA
不明来源栓塞性卒中（Embolic strokesof undetermined source，ESUS） 占所有缺血性卒中的20%，每年复发率为3-6%。隐源性卒中（一个比较老的分类方式，包括 ESUS）的长期持续心电监测的研究发现3年内近30%的患者能够监测到房颤。因为口服抗凝剂史预防房颤相关卒中的最有效的方法，因此有理由相信经验性抗凝治疗能够降低 ESUS 患者的卒中复发。不过，NAVIGATEESUS（利伐沙班 vs 阿司匹林预防 ESUS）随机临床试验发现每天15mg 利伐沙班未降低 ESUS 患者的卒中发生率（vs 阿司匹林）。
我们假设未确诊（undiagnosed）房颤或左房基质（left atrial substrate）异常表现的患者，使用利伐沙班可能比阿司匹林更加有效。诊断 ESUS 后经验性抗凝治疗是一项有吸引力的策略，因为它不需要因为心电监测而浪费时间和花费。可以于诊断 ESUS 后立即抗凝，这样不仅能够改善患者的依从性，也能在卒中复发前开始抗凝治疗（因为大部分房颤需要长时间心电监测才能诊断）。
心电 Holter 监测和超声心动图的临床特征能够识别哪一些患者更易诊断房颤。HAVOC 得分采用了7项常见的患者特征，把既往卒中患者分为三个房颤检出危险组，房颤检出率分别为2.6%、11.1%和20.3%。虽然 ESUS 后全面动态心电图监测尚未常规开展，房性早搏可以预测随后的房颤检出率增加4倍，并且增加缺血性卒中的风险。超声心动图也是 ESUS 的常用检查项目，左房直径和体积扩大的房颤检出率高达50%，也会增加卒中的风险。因此，采用简单、常用的临床参数能够识别房颤高风险的患者和卒中高风险的患者。
2019年7月来自加拿大的Jeff S. Healey等在 JAMA Neurology 上公布了NAVIGATEESUS试验二次分析结果，目的在于分析利伐沙班是否能够降低高房颤风险的 ESUS 患者的卒中复发风险。
纳入的患者按照房颤的预测因素进行分类，这些因素包括左房直径、房性早搏的频率和 HAVOC 得分。
共7112例患者，平均年龄67岁，平均 HAVOC 评分未2.6分，平均左房直径3.8cm（SD 1.4）（n = 4022），平均房性早搏每天的次数（daily frequency）为48（IQR 13 - 222）。随访期间房颤的检出率随HAVOC得分增加而增加：2.3%(score, 0-2), 3.0% (score, 3), and 5.8% (score, >3)；不过，三分位 HAVOC 得分和房性早搏都未对利伐沙班与缺血性卒中复发之间的关系产生影响（P for interaction = 0.67 and 0.96, respectively）。随三分位左房直径扩大（房颤检出率：2.0%, 3.6%, and 5.2%）和三分位心房早搏频率增多（房颤检出率：1.3%, 2.9%, and 7.0%），每年房颤检出率也增加。对于左房直径>4.6cm（占9%）的预先设定的亚组，利伐沙班组的缺血性卒中风险明显低于阿司匹林组（1.7%/年 vs 6.5%/年；HR, 0.26; 95%CI, 0.07-0.94; P for interaction = 0.02）。
最终作者认为 HAVOC 评分、左房直径和心脏早搏的频率能够预测随后的临床房颤。对于合并中或严重左房扩大的 ESUS 患者，利伐沙班与复发性卒中降低有关；不过需要进一步验证。
原始出处：
eff S. Healey,et al.Recurrent Stroke With Rivaroxaban Compared With Aspirin According to Predictors of Atrial Fibrillation: Secondary Analysis of the NAVIGATE ESUS Randomized Clinical Trial.JAMA Neurol. 2019 Jul 1;76(7):764-773. doi: 10.1001/jamaneurol.2019.0617.
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#栓塞性卒中#
39
#心房#
27
卒中虽然是临床上常见病，溶栓，取栓等血管内治疗也很成熟，但是仍然有很多未知问题有待认知！
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