CSCO 2020丨刘云鹏教授：结直肠癌术后辅助化疗的精准之路：谁该做？做多久？

9月24日（今日）下午，刘云鹏教授在CSCO年会上就“结直肠癌术后辅助化疗的精准之路：谁该做？做多久？”的主题进行了专题发言。

辅助化疗现状

辅助化疗的治疗目标是根除隐匿性微转移病灶、消灭R0术后残留的肿瘤细胞、改善DFS和OS，增加治愈机会。对II期来说，很遗憾，近年来的努力只让生存率增长了5%左右。对III期来说，有15%-20%的患者能从辅助治疗中获益。但是不管是II期还是III期，都有15%~20%的患者不能从辅助治疗中获益，却依然接受了治疗，因此几十年来的努力并没有让他们得到理想的结果。

基于IDEA的III期肠癌化疗推荐：

II期肠癌：哪些人从化疗获益？

随着分子生物学研究，我们知道除了临床病理参数之外，病人的生物学特征也能把高危病人筛选出来。

II期结肠癌的异质性与辅助化疗的决策

早期肠癌分子生物学异质性会更强，导致治疗效果不理想。在众多临床病理参数中，T4被发现有更重要的权重，即T4的病人必须要联合。

辅助化疗在高危结肠癌患者中的获益

一项6131例 T4N0M0 UICC II期结肠癌患者为时17年的基于人群的分析显示，术后化疗显著降低了T4N0M0患者的死亡风险（P<0.001）；女性患者、淋巴结移除数目大于12个与更高的生存获益相关；肿瘤分化程度低、高龄均与较差的预后相关。此外，对于T4N0M0的II期高危结肠癌患者，术后化疗可显著改善累计复发率（P<0.001）及RFS（P<0.001）。因此推荐术后辅助化疗。

术后血清癌胚抗原（CEA）在T4 vs T3高危二期结肠癌患者中的预后价值

ACHIEVE-2 III期随机临床研究结果显示，术后血中CEA是T3N0结肠癌患者的预后指标，但对T4N0患者无预测作用。T4N0患者的预后指标正在探索中，比如MSI状态。

一种基于淋巴细胞定量的新型预后工具用于III期结肠癌患者

一项入组653名患者的研究结果显示，包含MLR的预后模型更准确地预测III期结肠癌患者的生存率和转移扩散方式。基于MLR和巨噬细胞免疫评分构建的预后模型，可能更准确判断III期结肠癌患者的预后。

此外，研究显示组织学表型亚型可预测III期结直肠癌患者的复发风险及对辅助化疗的疗效。

2019 ESMO法国IDEA数据显示。ctDNA阴性三/六个月化疗无差别，而ctDNA阳性且仅接受3个月辅助化疗的患者预后最差。高危组ctDNA阳性但接受6个月化疗者，其预后接近ctDNA阴性且化疗3个月者。

干性相关基因特征预测行术后辅助化疗的结直肠癌患者的预后，高危患者的化疗耐药风险较高，也许并不适合化疗。

肿瘤突变负荷（TMB）预测氟尿嘧啶和奥沙利铂辅助化疗的结直肠癌患者的预后，TMB-high结直肠癌患者术后用氟尿嘧啶和奥沙利铂化疗的预后更好。

小结

1. 以IDEA研究作为标志，基于TNM分期的术后辅助化疗决策已经完成，可以作为普通临床实践的指引。

2. 基于CEA和ctDNA动态变化的预后分类价值已经明确，相应的化疗强度和密度尚需进一步确认。

3. 组织分型的预后价值得到认可，但方法学和普及型需要推广。

4. 免疫分型和基因分型是未来的热点，但分型方法和关键基因尚处于积累数据阶段。