华西皮肤论坛 2022 |路遥教授：儿童AD诊疗新进展

特应性皮炎（Atopic Dermatitis,AD）是由于多种因素造成的慢性、复发性、炎症性皮肤病，是婴幼儿及儿童常见病、多发病，2014年我国流调显示1-12月婴儿AD总体患病率为30.48%，1-7岁儿童AD总体患病率为12.94%。

在华西皮肤论坛（2022）会议上，成都市妇女儿童中心医院皮肤科主任路遥教授以“儿童AD诊疗新进展”为题，对相关内容进行了详细的讲解。

路遥教授认为特异性皮炎不仅仅是单纯的皮肤疾病,同时还会诱发食物过敏，过敏性鼻炎、哮喘等特异性疾病，同时AD还有各种共病,包括心血管、内分泌、及神经精神系统等,最近JAMA上一项研究显示重度的AD和儿童的抑郁症是有相关性的,不过轻中度的AD并没有发现明显的相关性,儿童还会表现出一些所谓的内化行为,包括出现恐惧、退缩、焦虑强迫症状等心理疾病表现。而且研究显示这些内化行为症状和特异性皮炎有明显的相关性的，而且即使是轻度或者中度的AD也存在明显的相关性，同时OR值随着症状的加重而逐渐的增加。

特异性皮炎的发病原因非常复杂,但最主要的还是受遗传学机制的影响，是一个多基因疾病,遗传是构成特异性皮炎易感性的最重要因素,并出现皮肤屏障功能障碍以及免疫学异常两种损害，出现屏障功能损害会引起一系列的炎症反应并加重免疫学的损伤，同时免疫学异常产生的炎症又会进一步破坏的皮肤屏障，形成一个恶性的循环。

在皮肤屏障损害的情况下，外界过敏原比如螨虫或者食物过敏源以及金黄色葡萄球菌产生的各种外毒素抗原都可以透过受损的皮肤屏障进入表皮同时被我们的免疫细胞所识别然后产生一系列的免疫损伤并影响其他各种靶器官如呼吸道、消化道、神经、心血管、内分泌系统等。

很多人都认为湿疹是由于食物过敏诱发或者导致的,但随着研究的深入我们现在发现皮肤屏障损害可能是食物过敏的高危因素,食物是经过消化道正常的吸收分解变成多肽或氨基酸，如果在皮肤屏障损害的情况下即使是微量的食物蛋白没有经过分解吸收并存在完整的抗原进入我们皮肤后会引起一系列免疫异常后产生了Ig E抗体为主导的过敏反应，所以皮肤屏障损害是食物过敏的高危因素而不是其结果。

皮肤是预防特应性进程的靶点，日常润肤保湿可减少婴儿患AD的风险。但要注意的是润肤剂并不是百利而无一害，润肤剂在不当使用下会出现一些副作用包括增加皮肤感染的风险，所以我们要根据不同的部位或者症状来选择润肤剂，润肤剂并非越油腻越厚越好，口周可以使用纯凡士林，新生儿面部宜使用润肤乳，夏季多汗潮湿部位、关节褶皱部位宜使用润肤乳。

同时研究显示亚临床痱是特应性皮炎的极早期表现，大部分AD患者存在排汗障碍（无汗症/少汗症），导致其对环境温度敏感（热潴留）、干皮症、增加感染概率，而长期大量排汗以及被无孔物质长期覆盖均可引起排汗障碍。有研究发现度普利尤单抗可改善AD患者排汗障碍，而环孢素并无此效应。

同时我们还观察到TRPV3在AD皮疹中过度表达，这个蛋白是温度刺激相关的，这也从另一个方面解释了AD患者对热刺激敏感的原因，而且研究发现AD患处上皮细胞在37℃下钙内流明显增加，在高温下释放更多的炎症因子（TSLP/NGF/PGE2）。我们可以发现热刺激可使TRPV3活化并产生致痒原并直接导致瘙痒，可以通过药物阻断TRPV3活化减少热诱发的瘙痒，这可能是新的AD治疗靶点。在日常生活中保持凉爽的环境至关重要，适宜的室内温度为18-22℃，洗澡水温为32-37℃，即使短期内过热也可引起热痱和AD加重，以后背皮温判断散热情况，并穿着合适的衣物。

研究发现AD患儿皮肤细菌中金黄色葡萄球菌的数量显著增加，它可通过各种途径破坏皮肤屏障，介导炎症反应。所以清洁洗浴也是日常护理重要的一项，他可以减少附着于皮肤表面的变应原和微生物，清除脱落角质及污垢，减少汗孔堵塞，要使用安全、温和、弱酸性清洁剂。根据中国妇幼保健协会制定的新生儿皮肤护理指导原则，新生儿沐浴产品应选用中性或软酸性（pH5.5-7.0）、温和的不含皂基的液体清洁剂，避免添加致敏性香料和高致敏防腐剂的清洁剂，避免使用抗菌皂，肥皂本身的硬度，以及抗菌成分对表皮正常定植菌群的影响，会损伤新生儿脆弱而幼稚的皮肤屏障。

食物过敏是特应性皮炎的一个主要诱发因素，有些家长想通过延后可能过敏食物的食用时间来达到减轻过敏的目的，但LEAP研究显示早期引入花生使过敏高风险儿童花生过敏患病率降低80%，换句话说，早期少量接触过敏物质反而可以减轻过敏反应。多个国际指南均达成共识：建议在约4-6个月龄引入易致敏食物。

综上所述，AD患儿综合护理缺一不可，包括润肤、饮食、温度及洗浴。

AD的阶梯治疗方案如下图

随着对炎症机制的深入了解，相继开发了各种靶向药物、小分子药物。

其中度普利尤单抗率先获批用于低龄AD患者，国内批准用于6岁以上AD,FDA批准用于6个月以上AD患儿，度普利尤单抗可阻断作为2型炎症核心因子的IL-4和IL-13，达到抑制2型炎症反应的目的，而且IL-4和IL-13介导的屏障损害是多种Th2型炎症性疾病的共同机制，所以度普利尤单抗在治疗其他2型炎症性疾病方面也可能会有不错的效果。