常见病联合用药：失眠症、抑郁症、焦虑症

1. 失眠概念包括“失眠症状”“失眠障碍”（或失眠症）。失眠可由多种因素引起，如环境因素、个体因素、遗传因素、心理因素、年龄因素、疾病、药物与食物因素等。其中疾病是引起睡眠障碍的主要原因，特别是中枢神经系统代谢物质平衡因素，如去甲肾上腺素、5-羟色胺等。

2. 抑郁概念包括“抑郁情绪”“抑郁状态”和“抑郁障碍”。郁症的病因目前尚不明确，可能与生物学因素、心理因素、遗传因素、社会环境因素、药物因素及特别是神经生理因素（大脑神经递质五羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺等的缺乏）、神经内分泌紊乱有关。在这各方面因素联合作用下导致疾病的发生。

3. 焦虑概念包括“焦虑情绪”“焦虑状态”和“焦虑障碍”。焦虑症是与心理因素、神经质人格、药物、过度劳累、躯体因素、中枢神经系统代谢物质平衡因素如去甲肾上腺素、5-羟色胺等，去甲肾上腺素、γ-氨基丁酸、乳酸盐等有关。

1. 失眠症常见症状包括睡眠失调（睡眠不足或睡眠过多）和异态睡眠，主要表现为睡眠起始困难（入睡困难）、睡眠维持困难、早醒，以及日间功能损害，如疲劳、注意力损害、社交能力下降等症状。

2. 抑郁症主要表现为情绪低落、兴趣及愉快感下降，严重者有消极观念或自杀行为。多伴有思维迟钝、注意力不集中、记忆力下降、精力不足或疲劳感、食欲减退、体重减轻、躯体疼痛、性功能下降等症状。

3. 焦虑症以持续性的紧张、烦躁、恐惧情绪为主要特征，伴有运动性不安（紧张不安、不能静坐、肢体肌肉紧张等）、躯体化症状（消化系统：腹胀、恶心，呼吸系统：呼吸困难、胸部压迫感，心血管系统：心悸）等。

用药方案1（非苯二氮䓬类NBZDs-1）：如唑吡坦，10mg，临睡前或上床后服用；治疗持续时间最长不超过4 周，包括逐渐减量期，不建议长期使用；老年患者或肝功能不全患者应减为一日5mg。——偶发性失眠症；暂时性失眠症。

用药方案 2（非苯二氮䓬类NBZDs-2）：如佐匹克隆，7.5mg，临睡时口服；老年人最初临睡时服3.75mg，必要时7.5mg；肝功能不全者，服3.75mg 为宜。——各种失眠症。

用药方案 3（非苯二氮䓬类药NBZDs-3）：如扎来普隆，可直接吞服，也可用少量水分散后服用；一次5～10mg，睡前服用或入睡困难时服用。——入睡困难的失眠症的短期治疗。

用药方案 4（苯二氮䓬类药BZDs-1）：如艾司唑仑，1～2mg，一日3次，催眠1～2mg，睡前服；或氟西泮，15～30mg；或其他BZDs，如地西泮、替马西泮等。——催眠、焦虑障碍。

用药方案 5（褪黑素受体激动剂）：如雷美替胺，睡前30 分钟服8mg，最大剂量不超过一日8mg，不能与高脂肪餐同服。——催眠。

用药方案 6（抗抑郁药）：如TCAs 多塞平，25mg，一日2～3 次；或SSRI 曲唑酮，一日25～150mg；或NaSSAs 米氮平，一日15～45mg；或TCAs 氯米帕明，一日50～75mg，分早晚2 次服用；或SSRIs 氟西汀，一日20～60mg，早餐后顿服；或SSRIs 帕罗西汀，一日20～50mg；或SNRIs 文拉法辛，一日75mg，分2～3 次。

用药方案 7（抗焦虑药）：如阿普唑仑，起始剂量一次0.4mg，一日3次，最高剂量一日4mg；或地西泮，2.5～10mg，一日2～4 次；或劳拉西泮，一日2～6mg，分次服用；或坦度螺酮，10mg，一日3 次，最高剂量一日60mg。

用药方案 8（抗抑郁、抗焦虑药）：如氟哌噻吨美利曲辛片即黛力新，通常一日2 片，早晨及中午各1 片，严重病例早晨的剂量可加至2 片，一日最大用量为4 片。

用药方案 9（中成药-1）：如枣仁安神液，一次10～20ml，一日1 次，临睡服，适用于心肝血虚引起的失眠、健忘、头痛；或其他中成药，如乌灵胶囊、七叶神安分散片等。

用药方案 10（中成药-2）：如甜梦胶囊，口服，一次3 粒，一日2 次；或甜梦口服液，一次10～20ml，一日2 次，早、晚各1 次，持续治疗1个月。或其他中成药，如归脾丸、柏子养心丸等。

用药方案 11（中成药-3）：如安神定志丸，每服30 丸约5g，清米汤送下，一日3 次，不拘时候。

1. 睡眠量不足

睡眠卫生教育CBT-I + 用药方案2（非苯二氮䓬类NBZDs-2：佐匹克隆） + 用药方案9（中成药-1：枣仁安神液）或用药方案10（中成药-2：甜梦胶囊）。

2. 较重失眠症伴随焦虑和抑郁症状的失眠患者

睡眠卫生教育CBT-I + 用药方案2（非苯二氮䓬类NBZDs-2：佐匹克隆） + 用药方案6（抗抑郁药：多塞平）或（和）用药方案7（抗焦虑药：阿普唑仑） + 用药方案9（中成药-1：枣仁安神液）或用药方案10（中成药-2：甜梦胶囊）。

3. 抑郁症

睡眠卫生教育CBT-I + 用药方案6（抗抑郁药-TCAs：氯米帕明） + 用药方案6（抗抑郁药-SSRIs：氟西汀）。氯米帕明与氟西汀可交替使用。

注：睡眠障碍明显者，均采用佳乐定一日0.8mg 或氯硝西泮一日2mg助眠。

4. 失眠伴抑郁患者

睡眠卫生教育CBT-I + 用药方案6（抗抑郁药-SSRIs：氟西汀） + 用药方案6（抗抑郁药-SNRIs：文拉法辛） + 用药方案2（非苯二氮䓬类NBZDs-2：佐匹克隆）。

5. 焦虑症患者

睡眠卫生教育CBT-I + 用药方案6（抗抑郁药-SSRI：曲唑酮）或（和）用药方案7（抗焦虑药：阿普唑仑） + 用药方案11（中成药-3：安神定志丸）。

6. 失眠伴焦虑患者

睡眠卫生教育CBT-I + 用药方案6（抗抑郁药-SNRIs：文拉法辛）或（和）用药方案7（抗焦虑药：阿普唑仑） + 用药方案2（非苯二氮䓬类NBZDs-2：佐匹克隆）。

7. 失眠伴抑郁、焦虑患者

睡眠卫生教育CBT-I + 用药方案2（非苯二氮䓬类NBZDs-2：佐匹克隆） + 用药方案8（抗抑郁、抗焦虑药：氟哌噻吨美利曲辛片） + 用药方案11（中成药-3：安神定志丸）。

注：在上述联合用药中，凡注射剂联用时、凡中西药联用时以及与必须单独使用的药品联用时（包括联用药物相互有拮抗作用时）等，其联用方案中的药品均应独立、分时或序贯进行使用。

提示

1、生活管理

①失眠症消除引起失眠的原因；自我减压、放松心态；规律工作、生活、休息等时间，构建稳定的生物钟；饮食方面调理，适量选食一些有助于神经功能的食品；改变不良生活习惯，晚餐不要过饱，睡前半小时不再用脑，上床前温水洗脚和搓揉脚。

②抑郁症者要缓解自己抑郁情绪，平时多听音乐，有意识的放慢生活节奏；沉着冷静地处理各种纷繁复杂的事情，勇敢地面对现实，振作精神，心情舒畅；多交朋友，经常找朋友聊天，推心置腹的交流或倾诉不但可增强人们的友谊和信任，更能使精神舒畅，烦恼尽消。

③患焦虑症的患者应该合理安排生活，防止暴饮暴食或进食无规律，以免增加胃肠道负担，加重症状。对有心脏病症状的患者来说，则应远离有刺激性的烟酒、浓茶、咖啡、辛辣食物等。

④患者要以自疗为主，药疗为辅，CBT-I 心理治疗与药物治疗相结合，注重身体锻炼，劳逸适度，建立良好的生活习惯，保持健康的心态。

2、用药建议

①睡眠障碍用药原则：间断服药；小剂量用药；定期换药。

②雷美替胺（Rozerem）最理想，是当前唯一没有依赖性和成瘾性的安眠药。

③在睡眠量过度用药时，丙咪嗪是猝倒症的首选药物，但只应在白天服药，以减少晚间觉醒。患者如果同时应用丙咪嗪与兴奋剂，则有发生高血压的危险，应予严密监测。

④阿戈美拉汀是一种新型抗抑郁药物，在2015 年中国抑郁障碍防治指南中，以1 级证据等级推荐作为伴有睡眠障碍抑郁患者的一线治疗药物，但服药过程中要监测肝功能。

⑤氟西汀与氯米帕明联合治疗抑郁症有较好的疗效。

3、所有药品的药物相互作用、不良反应、禁忌和注意事项见其“说明书”。

注：本文中的“联合用药”，是针对该疾病的联合用药方案的部分方案，也只是有关联合用药的建议；“联合用药”中，凡注射剂联用时、凡中西药联用时以及与必须单独使用的药品联用时（包括联用药物相互有拮抗作用时）等，其联用方案中的药品均应独立、分时或序贯进行使用；由于病情不一、个体差异、细菌耐药性及病毒的变异性等不确定因素，故文中“联合用药”中涉及的用药方案仅供参考。