OCC 2020：病死率降5%，救治成功率长稳95%，这个成人暴发性心肌炎救治方案我服了！

如果把心脏比作房子，心肌就是房子的墙壁，当墙壁出现问题，如发生炎症，就是心肌炎。暴发性心肌炎（FM）是心肌炎中最严重的类型，是一种罕见的综合征，其特征是起病急骤，病情进展极其迅速。然而由于临床上大量漏诊，使得暴发性心肌炎目前的发病率准确数据不详，发病率被严重低估。

“在我国，每年至少有3~5万成人新发暴发性心肌炎。”5月30日，华中科技大学同济医学院附属同济医院心血管内科汪道文教授在OCC2O2O心脏急症论坛上指出，暴发性心肌炎可发生于任何年龄（2~82岁均可见），儿童及青壮年多见，男女发病率无差异。

怎么识破“披着羊皮的狼”？

暴发性心肌炎主要由病毒感染引起，流感及副流感病毒、肠道病毒和其他多种病毒均可引发。自身免疫性疾病性、药物毒性、药物过敏性等非病毒，也是暴发性心肌炎的诱因。

“PD1和PD-L1阻断剂诱导的病毒性暴发性心肌炎发生率为1%~2%，死亡率与病毒性相近，《新英格兰医学杂志》报道的数据为46%~70%。”汪道文教授介绍，单独使用这类抗肿瘤药物时，暴发性心肌炎事件的发生率为1%，而当该药与其他化疗药或靶向药合并用使用时，事件发生率上升至了2%。“这或许与治疗策略不合理相关。”

病毒通过特定受体进入心肌细胞，如柯萨奇病毒及某些腺相关病毒通过膜受体进入。病毒进入细胞之后，病毒复制并导致心肌细胞死亡，造成肌球蛋白等抗原暴露。并激活体内免疫反应，形成强烈的炎症瀑布效应，从而造成全身多处器官的损伤（如图1）。“炎症风暴是病毒感染导致暴发性心肌炎的主要原因。”汪道文教授强调。

图1

之所以将暴发性心肌炎称为“披着羊皮的狼”，是因为其给人们带来的危害不可小觑。

“患者很快出现血流动力学异常（泵衰竭和循环衰竭、严重心律失常），并可伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭，早期病死率极高，可高达80%以上。通常需要使用血管活性药物、正性肌力药物来维持基本循环，或者需要机械循环和呼吸辅助治疗。”汪道文教授表示，若患者一旦获得合理的救治，多数可痊愈且不遗留任何后遗症。因此，暴发性心肌炎的早发现、早诊断、早治疗、早康复对改善患者预后极为关键。

暴发性心肌炎的早期症状与流感或肠炎十分相似，如头疼、发烧、咳嗽、畏寒或者鼻塞、肌肉痛等，因此常被误诊为上呼吸道感染或胃肠型感冒。

汪道文教授介绍，通常暴发性心肌炎的症状表现主要有以下几点：

1.病毒感染前驱症状。发热、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、腹泻等为首发症状。许多患者早期仅有低热、明显乏力、不思饮食或伴有轻度腹泻，可持续3~5天或更长。

2.心肌受损。前驱症状后的数日或1~3周，如果出现气短、呼吸困难、胸闷或胸痛、心悸、头昏、极度乏力、食欲明显下降等症状，则需要前往医院就诊。

3.血流动力学障碍。这是暴发性心肌炎的重要特点，部分患者迅速发生急性左心衰或心源性休克，出现肺循环淤血或休克表现，如严重的呼吸困难、端坐呼吸、咯粉红色泡沫痰、焦虑不安、大汗、少尿或无尿等。

临床诊断评估要掌握哪些要点？

科学声明强调要提高医护人员对暴发性心肌炎的早期识别能力，以便及时评估、诊断和治疗。

那么临床医生该如何进行诊断评估呢？

“血压、呼吸、心率等指标异常提示血流动力学不稳定，是暴发性心肌炎最为显著的表现，也是病情严重程度的指征。“汪道文教授指出，一旦暴发性心肌炎患者的心界通常不大，因心肌受累心肌收缩力减弱导致心尖搏动减弱或消失、听诊心音明显低钝、常可闻及第3心音及第3心音奔马律。休克时可出现全身湿冷、末梢循环差及皮肤花斑样表现等；灌注减低和脑损伤时可出现烦躁、意识障碍甚至昏迷；肝脏损害时可出现黄疸；凝血功能异常和微循环障碍可见皮肤瘀斑瘀点。

暴发性心肌炎的检查包括心肌损伤标志物、脑钠肽（BNP/NT-BNP）等实验室检查和超声心动图、冠状动脉造影、有创血流动力学监测、心脏磁共振、经皮心内膜心肌活检和病原学检查。

“如果患者年龄较大，心电图明显表现为ST段抬高，则应尽快进行冠脉造影以判断急性心肌梗死的可能。核磁共振则应在当患者病情稳定了之后再进行。”汪道文教授提醒，超声心动图检查可以迅速做出鉴别诊断和评估心脏功能和形态，对明确心血管损害的严重程度至关重要。“暴发性心肌炎超声心动图特点与普通心肌炎不同，一般会出现心脏收缩功能异常、室间隔或心室壁增厚、弥漫性室壁运动减低心腔内血栓形成、二尖瓣、三尖瓣受累、心包积液等。”

里程碑式的中国治疗方案

“治疗当中，我们一定要掌握暴发性心肌炎的3个核心问题：病毒感染、休克、泵衰竭。”汪道文教授指出，传统的暴发性心肌炎治疗有纠正酸中毒、强心、补液，应用血管活性药和营养心肌药等。“心肌炎患者心肌细胞中存在大量淋巴细胞浸润，西方国家广泛采用免疫抑制剂治疗，这种治疗的死亡风险大约为25%~70%，大部分患者死于感染，还有的患者死于多器官衰竭，或者需心脏移植。我们并不赞成这样的治疗方法。”

2017年9月，汪道文教授牵头撰写的中国首个《成人暴发性心肌炎诊断和治疗专家共识》“以生命支持为依托的综合救治方案”为原则，将该病病死率降低至5%以下，救治成功率长期稳定在95%以上。患者出院后随访显示，绝大部分患者心功能以及心脏结构恢复至正常或接近正常水平，这证实该方案显著降低了患者急性期病死率，也保证了患者远期良好的生命质量。该共识的出炉，让中国暴发性心肌炎的救治得到了里程碑的进步。由于国内外长期以来均缺乏针对该病的诊治指南等指导性文献，因此，这一方案也被国内外专家称为“中国方案”。

汪道文教授介绍，该方案的治疗原则是为了使严重受损的心脏休息，不建议强心或升压治疗，而是维持循环稳定，积极控制炎症与过度激活的免疫系统，并积极预防进一步的继发损害。

“这个方案的核心，是给呼吸、循环系统提供足够的支持体系，让衰竭的心脏得到充分休息，并给予足够剂量的糖皮质激素和免疫球蛋白，以及加强神经氨酸酶抑制治疗。”汪道文教授强调，“一旦患者出现呼吸窘迫，就应立刻使用机械呼吸支持，万万不可迟疑。”

综合救治方案“三部曲”

1.生命支持治疗。包括心律支持、循环支持、呼吸支持和肾脏支持。对于有高度房室传导阻滞等严重心动过缓的暴发性心肌炎患者应立即予心脏临时起搏治疗，以提供足够的心率支持。对于绝大部分心源性休克患者，应立刻给予循环支持。

“最常用的循环支持是IABP，可以平均使收缩压升高20mmHg，我们中心约75%的暴发性心肌炎患者接受了IABP治疗，效果良好。”汪道文教授指出，在IABP植入后仍然存在全身血流灌注差以及血流动力学不稳定的情况，应考虑使用ECMO系统，最常用的ECMO模式为VA模式（动脉模式）。如果患者休克时间较长，出现了意识障碍，或合并有呼吸功能障碍，建议尽快安装ECMO。

2.免疫调节治疗，包括注射足够剂量的糖皮质激素和免疫球蛋白。“临床医生应深刻认识到暴发性心肌炎是以过度免疫激活为核心病理生理学特征的疾病，足够的免疫调节治疗是改善患者预后的核心措施。”汪道文教授建议，糖皮质激素的推荐使用剂量至少3~4mg/kg，200~400mg/d是基本剂量，连用3~5天，然后减量再用5~10天。“可按照患者体重以及炎症反应剧烈程度调整剂量。”

而免疫球蛋白治疗可改善左心室功能、减少心律失常及死亡风险，推荐常规使用剂量10~20g/d，大剂量为40g/d。