一文解读:慢性乙型肝炎的诊断与治疗管理

2023-06-06 李晶晶 MedSci原创 发表于上海

我国CHB总体上仍存在患病率高、知晓率低、诊断率低和治疗率低的问题。由于发现晚,没有及时进行有效的治疗和管理,导致患者的生命质量下降,也导致患者的预期寿命缩短,给整个社会和家庭都造成沉重的负担。

乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)感染是严重的全球公共卫生问题,据估计,目前我国慢性HBV感染者约7000万例,其中慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B,CHB)患者2000万-3000万例[1]。我国CHB总体上仍存在患病率高、知晓率低、诊断率低和治疗率低的问题。由于发现晚,没有及时进行有效的治疗和管理,导致患者的生命质量下降,也导致患者的预期寿命缩短,给整个社会和家庭都造成沉重的负担。本文就CHB的诊断与治疗管理进行总结。

慢性乙型肝炎的诊断标准[2]

根据乙型肝炎病毒(HBV)感染者的血清学、病毒学、生物化学试验及其他临床和辅助检查结果,临床上可将慢性HBV感染分为以下几种。

(1)慢性HBV携带状态:又称HBeAg阳性慢性HBV感染。多为年龄较轻的处于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBV DNA阳性者,1年内连续随访3次,每次至少间隔3个月,均显示血清ALT和AST在正常范围,HBV DNA处于高水平(通常>2×107 IU/ml),血清HBsAg较高(通常>1×104 IU/ml),肝组织学检查无明显炎症坏死或纤维化。

(2)HBeAg阳性的CHB:患者处于免疫清除期。血清HBsAg阳性,HBeAg阳性,HBV DNA阳性(通常>2×104 IU/ml),ALT 持续或反复异常,或肝组织学检查有明显炎症坏死和/或纤维化。

(3)非活动性HBsAg携带状态:又称HBeAg阴性慢性HBV感染。为免疫控制期,血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性,HBV DNA<2×103 IU/ml,HBsAg<1×103 IU/ml,1 年内连续随访3次以上,每次至少间隔3个月,ALT和AST均在正常范围。影像检查无肝硬化征象,肝组织学检查显示组织学活动指数(HAI)评分<4或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。

(4)HBeAg 阴性CHB:为再活动期。血清HBsAg阳性,HBeAg持续阴性,HBV DNA 阳性(通常≥2×103 IU/ml),ALT持续或反复异常,或肝组织学有肝炎病变。

(5)隐匿性HBV感染(OBI):其定义为血清HBsAg阴性,但血清和/或肝组织中HBV DNA阳性。除HBV DNA阳性外,80%患者可有血清抗-HBs、抗-HBe和/或抗-HBc阳性,称为血清学阳性OBI;1%~20%的OBI患者的血清学标志物均为阴性,称为血清学阴性OBI。诊断主要通过HBV DNA检测,尤其是抗-HBc持续阳性者。其发生机制尚不完全明确。

(6)乙型肝炎肝硬化:

乙型肝炎肝硬化的诊断符合下列①和②者为病理学诊断,符合①和③者为临床诊断。

①病史及血液检查有HBV现症感染(HBsAg阳性),或有明确的慢性HBV感染史(既往HBsAg阳性>6个月,目前HBsAg阴性、抗⁃HBc阳性)且除外其他病因者。

②肝脏活组织检查病理学符合肝硬化表现。

③符合以下5项中的2项及以上者,并排除非肝硬化性门静脉高压者:ⓐ影像学检查显示肝硬化和/或门脉高压征象。ⓑ内镜检查显示食管胃底静脉曲张。ⓒ肝脏TE测定显示肝脏硬度符合肝硬化。ⓓ血生物化学检查显示白蛋白水平降低(<35 g/L)和/或凝血酶原时间延长(较对照延长>3 s)。ⓔ外周血常规检查显示血小板计数<100×109/L。

临床上常根据是否曾出现腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血和肝性脑病等严重并发症,将肝硬化分为代偿期及失代偿期。代偿期肝硬化是指影像学、生物化学或血液学检查有肝细胞合成功能障碍或门静脉高压症证据,或组织学符合肝硬化诊断,但无食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水或肝性脑病等症状或严重并发症者;失代偿期肝硬化是指患者可以出现过食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症之一者。

慢性乙型肝炎治疗的分层管理[3]

1、慢性乙肝代偿期肝病成年患者抗病毒治疗顺序

除对聚乙二醇干扰素α-2a (PEG-IFNα-2a) 禁忌者外, 对所有慢性乙肝代偿期肝病成年患者, 均用PEG-IFNα-2a一线治疗。如用PEG-IFNα-2a治疗至24周时, HBV DNA下降>2lg IU/ml和/或HBsAg<20 000IU/ml, 则继续用PEG-IFNα-2a治疗至48周。如用PEG-IFNα-2a治疗至24周时,HBV DNA下降<2lg IU/ml和/或HBsAg>20 000IU/ml, 则给予替诺福韦酯 (TDF) 二线治疗;对TDF不能耐受或禁忌的患者, 则选择恩替卡韦 (ETV) 二线治疗 (图1、图2) 。

图1 对HBeAg阳性慢性乙肝代偿期肝病成年患者的治疗顺序

图2 对HBeAg阴性慢性乙肝代偿期肝病成年患者的治疗顺序

关于停药时间, 对HBeAg阳性慢性乙肝代偿期肝病成年患者, 如无肝硬化, 需治疗至HBeAg血清学转换后12个月, 可考虑停药;如有肝硬化, 治疗HBeAg血清学转换后12个月, 仍需继续治疗。对HBeAg阴性慢性乙肝代偿期肝病成年患者, 如无肝硬化, 需治疗至HBV DNA检测不到和HBsAg血清学转换后12个月, 可考虑停药;如有肝硬化, 治疗至HBV DNA检测不到和HBsAg血清学转换后12个月, 仍需继续治疗。

2、失代偿期肝病成年患者的治疗策略

首先要与肝移植中心联系, 正确管理失代偿期肝病患者。不要用PEG-IFNα-2a治疗。对无拉米夫定 (LMV) 耐药史患者, 给予ETV一线治疗;对有LMV耐药史患者,用TDF治疗, 对于有肾损伤的患者, 应减少TDF剂量。

3、慢性乙肝代偿期肝病儿童和青年患者的治疗

在开始治疗前, 与儿童、青年及其父母或监护人讨论治疗选择、不良反应和长期预后。在治疗开始前, 对儿童和青年暴露人类免疫缺陷病毒 (HIV) 的个体危险性进行评价, 如果需要, 经常重复检测是否有HIV感染。如证明有明显的肝纤维化 (METAVIR记分≥F2或Ishak计分≥2) , 或经连续2次检测, 间隔3个月ALT异常 (男性≥30IU/ml, 女性≥19IU/ml) , 给予抗病毒治疗。

4、怀孕或哺乳妇女的抗病毒治疗

应与孕妇讨论抗病毒治疗对其本人和婴儿的利弊。对第三孕期HBV DNA>107IU/ml孕妇, 给予TDF, 以降低HBV母婴传播的危险性;在开始TDF治疗后定量检测HBV DNA,并在婴儿出生后每月监测ALT, 以确定妇女是否发生产后乙肝发作。于产后4~12周停止TDF治疗, 但符合长期治疗标准的妇女除外;对婴儿进行乙肝主动和被动免疫,并进行随访, 如婴儿已按要求进行乙肝主动和被动免疫,则婴儿无经哺乳传播HBV的危险性,可以哺乳。

5、乙肝合并丙型肝炎成年患者的治疗:建议给予PEG-IFN和利巴韦林治疗。

6、乙肝合并丁型肝炎成年患者的治疗

建议给予48周疗程PEG-IFNα-2a治疗。如用PEG-IFNα-2a治疗6至12个月后, HDV RNA未下降,则考虑停止治疗。否则继续治疗并每年评价治疗应答, 至HBsAg血清学转换后停止治疗。

参考文献

1. 中华医学会, 中华医学会杂志社, 中华医学会全科医学分会, 等. 慢性乙型肝炎基层诊疗指南(实践版·2020)[J]. 中华全科医师杂志, 2021,20(03):281-289.

2. 王贵强, 段钟平, 王福生, 等. 慢性乙型肝炎防治指南 (2019 年版)[J]. 临床肝胆病杂志, 2020, 10(1): 1-25.

3. 庄辉.2013年更新的NICE《儿童、青年和成人慢性乙型肝炎诊断和管理指南》解读[J].中国病毒病杂志,2013,3(06):401-405.

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