NEJM年度重磅！全面综述乙肝治疗最新进展

慢性乙肝感染目前仍是一项严重的全球公共卫生负担。据估计，全球约有2.96亿人患有慢性乙肝，其中2.21亿人生活在经济发展水平中等/较低的国家或地区。若不对慢性乙肝患者进行有效干预，预计到2035年，因乙肝病毒感染死亡的人数或将达到114万的峰值。

近日，国际医学顶级期刊《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表年度重磅综述《乙肝的创新疗法》，详细阐述了乙肝诊疗领域新型生物标志物、创新药物研究方面的最新进展。

新型诊断标志物

目前慢性乙肝患者诊疗常用的标志物有乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝e抗原（HBeAg）、乙肝核心抗体（抗HBc）以及乙肝病毒DNA。综述指出，肝内共价闭合环状DNA（cccDNA）的持续存在是导致乙肝病毒感染慢性化的主要原因，然而，目前如HBsAg检测并不能区分来源于cccDNA的HBsAg和来源于整合病毒基因组的HBsAg。

目前cccDNA尚缺乏公认的定量检测标准，不过有多种肝组织cccDNA定量检测技术正处于研发阶段。此外，两种新型血清标志物——HBV RNA和乙肝核心相关抗原（HBcrAg），也已经被用于评估cccDNA的转录活性。

HBV RNA：

在乙肝病毒复制过程中，少数前基因组RNA（pgRNA）可释放含HBV RNA的衣壳进入血清。目前科学家们已经开发了两种高通量检测方法用于定量检测pgRNA。需要指出的是，HBeAg阳性患者，其HBV RNA水平明显增高；而在HBeAg阴性患者中，HBV RNA水平则与HBsAg水平之间的相关性较差（因为HBsAg来源于整合基因组）。由于乙肝标准治疗核苷类似物对cccDNA转录为pgRNA的影响极小，因此在乙肝治疗过程中HBV RNA的可检测时间可长达数年。

• HBcrAg：

HBcrAg检测涉及HBeAg、HBcAg以及p22cr蛋白（即检测组分仅来自HBV cccDNA）。目前科学家们已经开发了一种更为灵敏的血清HBcrAg检测技术，其检测限达到了2.1 log10 U/ml。

综述指出，HBV RNA和HBcrAg检测均可识别活性cccDNA转录，因此这两种检测技术或可识别疾病进展风险较高的患者，并预测停止药物治疗后患者复发的可能。这两种标志物有望克服定量HBsAg、HBV DNA以及HBeAg检测的局限性，并有效区分HBeAg阴性患者和活动性较低的感染患者。

▲乙肝病毒生存周期（图片来源：参考资料[1]）

乙肝创新疗法

乙肝的治疗目标是实现功能性治愈，即停止药物治疗后患者HBsAg持续丢失（低于0.05 IU/ml检测限），且血清中检测不到HBV DNA的存在。综述强调，若要真正实现治愈乙肝感染，需要达到三方面目标：

• 根除、降解或沉默cccDNA；

• 沉默整合的病毒基因组；

• 纠正抗原特异性免疫功能紊乱。

目前乙肝治疗的最前沿探索方向包括：病毒进入抑制剂、RNA干扰剂（siRNA）、HBsAg装配剂、衣壳蛋白组装调节剂（CAM）以及免疫调节疗法等。

• 病毒进入抑制剂：

Bulevirtide是一种HBV/HDV病毒进入抑制剂，可结合并灭活牛磺胆酸钠共转运多肽，从而抑制乙肝病毒和丁肝病毒进入肝细胞。目前该药在慢性乙肝中的治疗作用仍处于早期临床探索阶段。

• 核酸聚合物：

核酸聚合物如REP 2139可阻断HBV亚病毒颗粒的组装和分泌。目前科学家们已经在联合治疗（如联合替诺福韦或聚乙二醇干扰素）中评估了REP 2139的疗效。研究显示，随访48周后，接受REP 2139治疗的40例患者中有14例HBsAg检测结果为阴性。

• 衣壳蛋白组装调节剂（CAM）：

目前有多种口服小分子CAM正处于研发阶段。该类药物可通过干扰衣壳组装破坏pgRNA的衣壳化。相关研究显示，这类药物可以在28天内使患者血清HBV DNA水平降低达4 log10 IU/ml，HBV RNA水平降低达3 log10拷贝/ml。

• RNA干扰剂：

RNA干扰剂类药物有siRNA和反义寡核苷酸（ASO）。其中，siRNA的作用时间相较于ASO要更长。

1期和2期试验的结果显示，60%~75%接受siRNA治疗的患者在24周~48周内HBsAg降低幅度超过2.0 log10 IU/ml，且HBsAg水平低于100 IU/ml，与此同时患者治疗后反弹相对缓慢。

ASO是人工合成的单链寡核苷酸，可与互补的HBV RNA转录本结合，形成杂交的ASO-RNA复合物。近期2b期b-Clear研究的结果显示，接受反义寡核苷酸bepirovirsen单药治疗的慢性HBV感染患者，其中有10%达到主要终点（即停药后24周内HBsAg水平低于检测限0.05 IU/ml；HBV DNA水平低于20 IU/ml）。

图片来源：123RF

尽管迄今为止这些创新疗法尚未达到功能性治愈的主要目标，但是这些临床研究的数据也同样显示，大多数患者通过这些创新疗法有望实现HBsAg水平降至低于100 IU/ml的目标。基于当前治疗进展，不少专家提出了“部分功能性治愈”这一概念（即通过有限治疗患者6个月内HBsAg水平下降至＜100 IU/ml）。

综述指出，目前还有多项创新疗法正处于临床前研究阶段，包括乙肝X基因靶向疗法、cccDNA去稳定化疗法、CRISPR-Cas9基因编辑疗法（编辑cccDNA）等。此外，早期研究数据表明，单独使用新型抗病毒药物并不足以恢复乙肝患者有效的免疫调节能力。因此，目前在乙肝治疗领域中，免疫调节药物（如聚乙二醇干扰素α、口服选择性toll样受体激动剂）的研究也同样是一大热点。