【急救】除颤仪该如何正确使用

2022-06-02 药械新前沿 “院前急救联盟”公众号

电刺激时无须考虑患者的自主节律,所以称非同步除颤。在心脏骤停时,为了争取时间,在不了解心脏骤停性质的情况下,立即行非同步除颤,称盲目除颤。

概 述

电除颤:也称非同步电复律,是指室扑、室颤时,因不能分辨QRS波群和T波,而与心电图上QRS波群非同步发放直流电,使室扑或室颤转变为窦性心律的方法。非同步电除颤的绝对适应症是心室颤动。电刺激时无须考虑患者的自主节律,所以称非同步除颤。在心脏骤停时,为了争取时间,在不了解心脏骤停性质的情况下,立即行非同步除颤,称盲目除颤。

目 的

强迫心脏在瞬间几乎全部处于除极状态,造成瞬间停搏,使心肌各部分的活动相位一致,这样就可能让自律性最高的窦房结重新起搏心脏,控制心搏转复为窦性心律。

除颤仪的分类

除颤器分为蓄电、放电部分、能量显示器、心电监护仪、系统控制五部分组成。

除颤仪的工作原理

除颤仪的电压变换器将直流低压变换成脉冲高压,经高压整流后向储能电容C充电,在电容中储存一定的能量。除颤治疗时,控制高压继电器动作,将储能电容C、电感L及人体(负荷)串联接通,使之构成RLC(R为人体电阻、导线本身电阻、人体与电极的接触电阻三者之和)串联谐振衰减振荡电路,在几秒钟内通过电极板向胸壁或直接向心脏放电,使颤动的心脏全部除极。由于窦房结产生的信号最强,因此将重新支配心脏的收缩,从而将各种室上性或室性快速性心律失常(VT/VF)转复为正常窦性心律。

除颤仪的分类

1、按电极位置不同除颤器可以分为体内与体外两种,其中体外分为:自动除颤仪、手动除颤仪、半自动除颤仪。

2、按电极放电时间划分有同步方式和非同步方式

3、非同步型除颤器除颤时与患者自身的R波不同步,适用于心室颤动和扑动(因为这时没有振幅足够高、斜率足够大的R波)。放电脉冲的时间由操作者自己决定。

4、同步型除颤器的除颤脉冲与患者自身的R波同步。一般是利用电子控制电路,用R波控制除颤脉冲的发放,使电击脉冲刚好落在R波的下降沿,而不会落在易激期,从而避免心室纤颤。可用于除心室颤动和扑动以外的所有快速性心律失常,如室上性及室性心动过速、心房颤动和扑动等。进行同步除颤时,心电监护仪上每检测到一个R波,屏幕上都会出现同步标识,充电完成后实施放电时,只有出现R波才会有放电脉冲。

单项波和双向波的区别

是除颤仪的两种不同工作方式。

除颤器上有两个电极,单向波电除颤只发出一次电流,电流流经身体的时间由身体的电阻决定,由于是单向电流,因此除颤时所需能量较大(360J)。

双向波电除颤则在发出一次电流后,还可发出一次反向电流,而且能够控制电流流通的时间,由于电流两次流经人体,因此除颤时所需能量较小(150~200J)。

非同步直流电复律的适应症

非同步电复律用于当QRS波和T波分辨不清或不存在时,如室扑和室颤时,与心电图上QRS波群非同步发放直流电,使室扑和室颤转变为窦性心律的方法,叫做电除颤。

非同步电复律适应症: 心室颤动;心室扑动、无脉室速;快速室性心动过速伴血液动力学紊乱,QRS波增宽不能与T波区别者。

非同步除颤的禁忌症

1. 缓慢心律失常,包括病态窦房结综合征

2. 洋地黄过量引起的心律失常不需要除颤(除室颤外)

3. 伴有高度或完全性传导阻滞的房颤、房扑、房速

4. 严重的低血钾暂不宜做电复律

5. 左房巨大,心房颤动持续一年以上,长期心室率不快者。

电极板的大小

成人电极板一般在10-13cm

儿童为电极板8cm

婴儿为电极板4-5cm

电极板放置位置

前尖位: A---胸骨右缘锁骨下方,B--乳头的左侧电极板的中心在 锁中线上。

前后位:A--右前壁锁骨下,B--背部左肩胛下。

尖后位:A--心尖部,B--背后右肩胛角。

操作步骤

(一)评估

了解患者病情状况、评估患者意识消失、颈动脉股动脉搏动消失呼吸断续或停止,皮肤发绀,心音消失、血压测不出,心电图状态以及是否有室颤波。

(二)操作前准备

1.除颤机处于完好备用状态,准备抢救物品、导电糊、电极片、治疗碗内放纱布5块、摆放有序。

2.暴露胸部,清洁监护导联部位皮肤,按电极片,连接导联线。

3.电除颤时尚需配备各种抢救和心肺复苏所需要的器械和药品,如氧气、吸引器、气管插管用品、血压和心电监测设备,及配有常规抢救药品的抢救车等,以备急需。

4.正确开启除颤仪,调至监护位置;观察显示仪上心电波形;检查除颤仪后向考官报告“设备完好,电量充足,连线正常;电极板完好”。

5.报告心律“病人出现室颤,需紧急除颤”;(准备时间不超过30秒钟)。

(三)操作

1.将病人摆放为复苏体位,迅速擦干患者皮肤。

2.选择除颤能量,单相波除颤用360J,确认电复律状态为非同步方式。

3.迅速擦干患者胸部皮肤,手持电极板时不能面向自己,将手控除颤电极板涂以专用导电糊,并均匀分布于两块电极板上。

4.电极板位置安放正确;(“STERNVM”电极板上缘放于胸骨右侧第二肋间。“APEX”电极板上缘置于左腋中线第四肋间)电极板与皮肤紧密接触。

5.充电、口述“请旁人离开”。

6.电极板压力适当;再次观察心电示波(报告仍为室颤)。

7.环顾病人四周,确定周围人员无直接或间接与患者接触;(操作者身体后退一小步,不能与患者接触)。

8.双手拇指同时按压放电按钮电击除颤;(从启用手控除颤电极板至第一次除颤完毕,全过程不超过20秒钟)。

9.除颤结束,评价除颤效果:电除颤后立即继续CPR,经过5组CPR后,检查心律,有指征时再次给予电除颤。报告“除颤成功,恢复窦性心律”。

10.移开电极板。

11.旋钮回位至监护;清洁除颤电极板。

12.协助病人取舒适卧位,报告:密切观察生命体征变化,继续做好后续治疗;病人病情稳定,遵医嘱停用心电监护。取下电极片,擦净皮肤。

13.电极板正确回位;关机。

(四)操作后

1.擦干胸壁皮肤,整理病人衣物,协助舒适卧位,密切观察并及时记录生命体征变化。

2.整理用物。

除颤的临床应用在急症医学中,各种原因导致的心搏骤停,心电图表现形式:

室扑或室颤:心脏不能有效射血。

心脏电机械分离:虽然有心脏电活动,但不能产生有效的心脏机械收缩,无心音及血压。

心跳停止:既无心脏电活动,也无心脏收缩,心电图呈直线。

终止室颤最迅速、最有效的方法是电除颤。

注意事项

1、快速证实心跳骤停:意识消失、颈动脉股动脉搏动消失呼吸断续或停止,皮肤发绀,心音消失、血压测不出瞳孔散大、心电图直线。

2、除颤果断、迅速、争分夺秒。

3、心肺复苏中除颤,因每次除颤而中止心外按压的时间要尽可能短,要在呼气末放电除颤,以减少跨胸电阻抗。

4、体重和心脏大小:决定电能大小的选择,儿童能量选择:首次2J/kg,第2次2~4J/kg,第3次4J/kg。

5、电极板和局部阻抗:电极板小、和胸壁接触不严密、电极板位置过近、电极板之间形成短路,电流不能通过心脏。保持电极板的清洁、间隔>10cm。

6、除颤同时,用药纠正酸碱失衡和电解质紊乱,利于除颤成功。

7、安装有起搏器的患者除颤时,电极板距离起搏器至少2.5cm。

8、如果一次除颤后不能消除室颤,常规需要在20-30S内恢复窦性节律,移开电极板后应立即进行胸外按压。

图片

9、均匀涂抹专用导电糊,如果没有可以选择盐水纱布,但是绝对不能选择酒精纱布,容易引起皮肤灼伤。

10、误充电需要在除颤仪上放点,不能空放电,电极板不能对击。

11、IB类抗心律失常药物利多卡因和肾上腺素可以让室颤波变大,易于转复。图片

并发症

电除颤相对来说安全高效,但也存有风险。尤其临床中有 7 种并发症需注意。

心律失常:电击后仍是室颤或心动过缓

电除颤会诱发急性肺水肿,心肌酶升高

可能诱发肺栓塞或其他部位栓塞,可用抗凝治疗对抗

导电糊或导电纱布没弄好,可能会导致皮肤烧灼伤

喉痉挛:可能由镇静剂对呼吸中枢抑制或电击本身引起

低血压:电击后的短时的心肌损伤或顿抑有关

心肌损伤:除颤后,心肌酶会短暂升高

除颤监护仪常见问题的处理

除颤监护仪所具有的功能比一般普通监护仪更多,所以在使用维护中所遇到的问题也相应增多,有的是设备本身软硬件引起有的是认为操作不当造成。其主要问题及处理方法如下:

1 低压电源(或电池)问题

除颤监护仪多数为交、直流两用,使用交流电源时,机内电路自动转换为AC/DC功能,并同时给电池充电。当无交流电源或外出急救时,可使用电池供电。电池容量不同,监护时间或除颤次数不同,一般用户手册均有明确说明。

现象:开机后主要功能无响应(例如:监视器黑屏,不能除颤,不能记录)。

判断和维修:上述现象多为低压电源问题。若使用电池还可以工作,一般是AC/DC电路问题。若可以使用交流电而使用电池不行,则可能是电池充电不足或失效。有的除颤监护仪只能使用电池,且这种电池具有容量指示器,操作者可很容易判断电池容量。低压电源本身问题,医护人员无法排除,只能由工程技术人员维修。

2 除颤单元问题

现象:监护功能、记录功能正常,但无法进行除颤,或充电—电击循环速度很慢。

判断和维修:这种现象一般不是人为操作引起,而是高压充放电电路故障或储能元件本身问题。若电击正常,只是充电速度慢,多为充电电路故障;若可充上电但不能施行电击,则放电回路有问题。储能元件(高压电容)损坏的机会很少见到。

3 监视器或记录器问题

现象:除颤监护仪常见的另一个问题是监视器只显示一条直线,无ECG显示。

判断和维修:这种情况原因较多,一是电极与人体接触不良或脱落;二是ECG门限设置不当;三是导联线有断点;四是监视器本身电路故障等等。如果既无ECG显示,又无法记录ECG波形,故障多出在信号运算电路之前或人为操作引起,或记录器本身也可能有故障;若无ECG显示但能记录ECG波形,则多为显示器电路故障,且是非人为操作故障,需由工程技术人员设法解决。

4 信号处理运算单元(母板)问题

现象:在使用过程中,遇到功能紊乱,按键不起作用,参数无法设置和改变等现象。

判断和维修:这种情况多为中央控制单元(又称主板或母板)故障,且多为硬故障。对于医护人员来讲是束手无策的,有时对工程技术人员来讲也无能为力。因为主板主要是由大规模集成电路和贴片元件构成,一般无法维修,只能跟公司、厂家联系更换。

5 电磁干扰问题

现象:屏幕显示波形紊乱、字符抖动等。

判断和维修:除颤监护仪本身均已采取屏蔽措施,具有一定的抗干扰能力。但高频医疗设备、蜂窝电话、信息技术设备以及无线电/电视发射系统等有时还会对该设备的监护除颤功能造成影响。这时需要尽快判断干扰的来源并采取相应措施,以保证设备的正常使用。

清洁与维护

1. 保持除颤仪的待用状态需要做什么工作?

(1)除颤仪每天开机自检,保证能正常开机使用,开机后检查除颤仪电池电量或检查电池是否有电量不足的报警。

(2)检查除颤仪除颤电极板是否在位,没有氧化生锈现象,每天清洁消毒擦拭完毕。

(3)除颤仪心电导联电缆连接完好无破损,电极片连接正确完好。除颤仪导电膏随设备存放且足量,保证随时可以使用。除颤仪必须定位放置,所有医护人员应知应会。

2. 常用清洁剂种类是哪些?

稀释的肥皂水、稀释的氨水、双氧水(3%)、乙醇(70%)、异丙醇(70%)。

3. 清洁的方法有哪些?

(1)断开电源和电池。

(2)用柔软的棉球,吸附适量的清洁剂后,擦拭显示屏。用柔软的布,吸附适量的清洁剂后,擦拭电极板座或设备表面。必要时,使用干布擦去多余的清洁剂。

(3)将设备放在通风阴凉的环境下风干。

注意:每次使用之后和用户自检之前,对电极板和电极板底座进行全面的清洁。

4. 除颤仪应存放于什么环境?

(1)不可在放置有麻醉剂等易燃或易爆物品的环境中使用本设备,以防发生火灾或爆炸;同时应保证除颤监护仪以及其周边区域清洁和干燥。

(2)可加不可在放置有麻醉剂等易燃或易爆物品的环境(如高压氧仓)中使用本设备,以防发生火灾或爆炸;同时应保证除颤监护仪以及其周边区域清洁和干燥。

5、临床几种常见除颤仪电池维护

(1)常规除颤仪屏幕上显示电池电量,剩余1格电,代表电量低,需充电。

(2)美敦力除颤仪:机器每周充电一次,每次充电3~4小时,如果长时间不用,每个月充电3~4个小时,以保证机器电池随时都有充足电量。

(3)光电除颤仪:每周充电一次,每次充电6小时,如果长时间不用,每个月充电6个小时,以保证机器电池随时都有充足电量。

(4)迈瑞除颤监护仪:机器每周充电一次,每次充电3~4小时,如果长时间不用,每个月充电3~4个小时,以保证机器电池随时都有充足电量。

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