王涛教授专访：HER2阳性乳腺癌新近进展及ADC药物用药经验分享

疫情当前，不仅对全国人民及前线的医护人员是一个巨大的挑战，更是给乳腺癌患者的诊疗带来了巨大的影响。疫情期间，乳腺癌患者的管理需要注意哪些问题？如何保证乳腺癌治疗的持续？此外，HER2阳性乳腺癌的治疗又有哪些最新进展？

新冠疫情期间，不同类型乳腺癌患者的管理策略

乳腺癌患者多数曾经接受过化疗或正在进行化疗，免疫力相对较低，属于新冠肺炎易感人群，患者如不幸感染新冠肺炎，其危害暂时要高于乳腺肿瘤本身。因此，对于乳腺癌患者而言，目前仍然要把防范新冠肺炎放在第一位。对于新冠肺炎的防范，要做到避免和传染源接触，并且切断传播途径，对于乳腺癌患者来说，应该尽量减少来院次数以及在公共场所活动的次数。医院是一个特别容易发生交叉感染的地方，患者少来医院也是保护自己的一种方式。

疫情期间，对于不同类型、不同阶段的乳腺癌，我们有不同的治疗管理策略。对于刚确诊为乳腺癌的早期患者，如果暂时无法手术，或适宜先行全身之类者，建议：若为激素受体阳性患者，可以先通过口服内分泌药来控制肿瘤；对于HER2阳性的患者，目前我们的科室，解放军总医院第五医学中心乳腺肿瘤科，靶向治疗等仍在开展，抗HER2靶向药物的输注时间相对较短，因此患者在医院停留的时间也较短，相对能够减少感染的风险；对于三阴性乳腺癌患者，选择一些输注时间短、不需要太多预处理的化疗药或者是一些口服的化疗药来进行治疗。目前许多医院手术收紧，大部分刚发现肿瘤的患者都做不了手术，患者无需太过担心，可先进行手术前的新辅助治疗控制肿瘤，等到疫情解除后再考虑手术。

对于术后辅助治疗的患者，如受疫情影响无法按周期接受辅助化疗，可适当将化疗延迟一到两个周期。对于激素受体阳性的患者，可以先进行内分泌治疗，防止一些肿瘤的转移。对于HER2阳性的患者，可以继续术后辅助抗HER2靶向治疗。如果患者不能到医院输注，靶向治疗推迟一两次对整体的疗效影响不大，但在疫情解除后再次给药时可以重启负荷剂量。晚期乳腺癌的患者大多为正在接受化疗者，疾病处于控制中，可以不必紧张，原有化疗药物静脉输注不方便者可以换为口服药物。靶向药物由于输注时间短，可以继续，其余化疗药物可择情换用口服药物。但是如果确实疾病出现快速进展，如出现胸腔积液或心包腔积液，引致憋气明显，也要采取就近治疗的原则，就近至医院急诊进行缓解症状的处理。

乳腺癌患者pCR的评估流程和规范

需要强调的是，新辅助治疗并不是赶时髦，临床上应当选择符合要求的患者接受新辅助治疗。而对于新辅助治疗的疗效评估，临床上应当引起相当的重视。乳腺癌新辅助治疗最开始的目的是为了降期保乳，而随着对其认识的深入，我们发现，新辅助治疗能够帮助患者实现更加个体化的治疗。通过新辅助治疗我们可以筛选出不同疗效的患者，也就是病理学完全缓解（pCR）以及非病理学完全缓解（non-pCR）的患者，对于non-pCR的患者，我们后续可以给予强化辅助治疗，使得这部分患者获得更好的治疗效。而要实现这个目的，新辅助治疗的疗效评估是其中非常关键的步骤。患者接受新辅助治疗后需要定期进行评估，通常每两周期应至少进行一次影像学的评价。在新辅助疗效评估的方法中，核磁共振（MRI）是最为可靠的手段之一，评价标准可参照RECIST1.1。此外，对于受到疫情影响无法到医院进行评估的患者，如果其主要症状没有明显加重或者体表病灶没有明显变大，我们也认为新辅助治疗是有效的。如果疗效好，可以继续原方案进行治疗；疗效不好的患者需要适当的更改治疗方案。

T-DM1在HER2阳性乳腺癌中的临床价值及用药经验

根据KATHERINE研究的最新结果，与曲妥珠单抗相比，使用抗体偶联药物（ADC），也就是T-DM1（恩美曲妥珠单抗，赫赛莱？）进行强化辅助治疗，可以大大改善HER2阳性早期乳腺癌新辅助治疗后non-pCR患者的治疗效果，T-DM1治疗组的无浸润性疾病生存（iDFS）率较对照组绝对差异达到11.3%，并且能使这部分患者的复发或死亡风险相对下降50%。基于这样的研究结果，目前T-DM1已经被写入指南，作为HER2阳性新辅助治疗后non-pCR乳腺癌患者强化辅助治疗的方案。近日T-DM1在国内获批的适应证也主要是针对这部分患者。

目前T-DM1刚刚在中国获批并即将上市，但由于T-DM1很早就已经在国外获批用于晚期乳腺癌的抗HER2二线治疗，因此很多患者通过国外购药在国内进行治疗，我们临床上也积累了一些T-DM1用药经验。首先，T-DM1的用药方法与曲妥珠单抗一样简单、便捷：通过250ml盐水溶解后静脉输注，给药剂量为3.6mg/kg。患者初次输注时间应在90分钟以上，第二次输注时间为一小时左右，可在门诊完成治疗。在药物的副作用方面，T-DM1用药可能会导致肝功能的异常，因此在药物的使用过程中，需要注意肝功能的检测；另一方面，T-DM1用药后可能会导致血小板的下降，多数情况下患者血小板水平下降后可以自行恢复，不影响后续周期的治疗。极个别患者可能出现血小板的持续下降，且恢复困难。这个时候可以考虑输注血小板或使用一些恢复血小板的药物。总体而言，血小板持续强烈抑制的患者比例非常少，大部分患者都能自行恢复，但需要在用药过程中定期查血象，监控变化。此外，T-DM1可能引起一些非血液学毒性的副反应，如乏力、食欲不振等，但都不太严重，且比较容易处理。就耐受性和药物不良反应而言，T-DM1总体可耐受，不良反应可控且容易管理。