妊娠前的系统性红斑狼疮患者如何进行管理

系统性红斑狼疮（SLE）是一种慢性炎症性自身免疫性疾病，好发于育龄期女性，妊娠相关问题对母体的疾病进程和胎儿发育都极其重要。随着狼疮发病机制研究的进展、妊娠临床管理的进步，目前对于大多数狼疮患者来说，怀孕已经成为可能，而且母体和胎儿可以有良好的结局。而SLE患者妊娠前的有效管理对于母体和胎儿的结局有重要意义，SLE患者妊娠前管理包括：计划妊娠、避孕、孕前评估、狼疮活动性评估等。

• 计划妊娠

妊娠前期SLE病情活动与妊娠结局密切相关，SLE处于控制期时受孕较为安全，妊娠结局较好；而SLE活动期的患者胎儿可出现流产、死胎等，导致胎儿丢失率显著增加。此外，某些免疫抑制剂如吗替麦考酚酯、环磷酰胺、甲氨蝶呤和来氟米特均具有显著的致畸作用，在服用这些药期间必须避免妊娠。因此，计划妊娠是确保母亲和婴儿健康最重要的必要措施。

• 避孕

对于育龄期SLE患者而言，采用合适而有效的避孕方法至关重要。特别是在狼疮活动期、高血栓风险时以及服用致畸药物期间更应使用有效的避孕措施。患者可采取的避孕方法主要有：口服避孕药、使用避孕套、宫内节育器等。

• 孕前评估

孕前实验室检查

SLE患者除了完成常规的孕前实验室检查外，孕前评估还应该进行以下检查：

抗磷脂抗体（aPL）、狼疮抗凝物（LA）、免疫球蛋白G（IgG）和免疫球蛋白M（IgM）型抗心磷脂抗体（anticar－diolipinantibody,aCL），以及IgG和IgM型β2-糖蛋白1（β2GP1）；

抗干燥综合征A型抗体（抗Ro/SSA抗体）和抗干燥综合征B型抗体（抗La/SSB抗体）；

抗双链脱氧核糖核酸抗体（抗ds-DNA抗体）；

血清补体：总溶血补体（CH50）或补体3（C3）和补体4（C4）；

肾功能（肌酐、尿液分析和尿沉渣检查、随机尿蛋白/肌酐比）、尿酸；全血细胞计数（CBC）；肝功能检查。

孕前风险评估

孕前风险评估是确保良好妊娠结局的重要措施。具体评估内容可参考2017年由欧洲风湿联盟发表的关于对狼疮女性患者孕前咨询和风险分层的参数清单。

主要清单如下：

是否处在狼疮活动期，即在过去的6～12个月或在怀孕期间是否有狼疮疾病的活动。狼疮的活动，会增加产妇在怀孕和产褥期疾病重度活动的风险，增加高血压并发症及胎儿狼疮的发病率和死亡率，增加早产风险。

既往或现在是否存在狼疮性肾炎。狼疮性肾炎是产妇发生早产的一个强有力的预测指标。

是否存在血清学活动，如C3/C4补体的降低，抗ds-DNA抗体滴度的增高。血清学活动会增加患者在孕期发生狼疮疾病活动的风险。

既往是否存在不良的妊娠结局。曾存在不良妊娠结局的患者，再次妊娠发生不良妊娠结局的可能性将上升3.6%～12.7%。

aPL水平。抗磷脂综合征（antiphos－pholipidsyndrome,APS）的存在是对孕产妇和胎儿不良后果的一个强有力的预测因素，特别是对有持续的中度到高度滴度aPL患者，妊娠期的脑血管血栓形成风险将会增加，早产的风险将会增加。

抗Ro/SSA和抗La/SSB抗体。若存在抗Ro/SSA和抗La/SSB抗体，则胎儿发生新生儿狼疮的几率将会升高。

• 狼疮活动性评估

目前国际上对于SLE活动度的判断主要参数有：

系统性红斑狼疮疾病活动性指数（systemic lupusery－thematosus disease activity index, SLEDAI）

狼疮活动性测定欧洲共识（European consensus lupus activity measurement, ECLAM）

系统性狼疮活动性测定（systemic lupus activity measure, SLAM）

其中以 SLEDAI 评分最为常用。SLEDAI 积分对 SLE 病情的判断：0～4 分为基本无活动，5～9 分为轻度活动，10～14 分为中度 活动，≥15 分为重度活动。

• 用药评估

孕前必须评估和调整用药，旨在采用尽可能安全的 药物以维持疾病处于稳定状态，同时避免使用可能会对 女性生育能力产生负面影响的药物。 如非甾体抗炎药 （NSAIDs）可能抑制前列腺素的合成从而干扰排卵、着 床和胎盘功能。大剂量糖皮质激素可能会导致短暂的下 丘脑-垂体-肾上腺（HAP）轴的抑制。环磷酰胺通过高剂 量累积效应导致的卵巢衰竭，能导致不可逆的不孕症。因此，以下药物因其对妊娠产生负面影响均应该停止使 用：环磷酰胺、甲氨蝶呤、血管紧张素转换酶抑制剂、吗 替麦考酚酯、血管紧张素Ⅱ受体阻断剂。

• 妊娠时机的选择

选择恰当的妊娠时机，是确保 SLE 患者及胎儿最 优结局的必要条件。只有完善上述各项评估，且满足以 下条件的 SLE 患者，才可考虑妊娠：

经过规范 治疗后，病情稳定至少 6 个月，最好 1 年以上;

泼尼 松的维持剂量在 15 mg/d 以下;

无肺动脉高压及顽固 性高血压;

抗 ds-DNA 抗体阴性，C3、C4 正常;

无 aPL阳性或既往阳性者需 aPL 转阴 3 个月以上;

无SLE 相关的肾脏、心脏、肺等重要脏器及中枢神经系统病变;

停用环磷酰胺、甲氨蝶吟、吗替麦考酚酯、雷公藤等 免疫抑制剂 6 个月以上。

对于服用来氟米特的患者，需口服考来烯胺(8g/次，每日 3 次，持续 11 d)加速药 物及其代谢物的消除，且可通过测定来氟米特浓度确定 其是否被消除，即进行2次测定，浓度均低于 0.02 mg/L， 且 2 次检测时间需间隔 2 周。

总之，由于SLE患者妊娠前的有效管理对于母体和胎儿的结局有重要意义，通过在妊娠计划、避孕、孕前评估、狼疮活动性评估、用药评估及妊娠时机的合理选择可以为SLE患者的孕期准备提供保障。

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