D-二聚体 (D-dimer)​ 临床应用的 2.0

D-二聚体（D-dimer）作为经典的血栓标志物，被临床广泛用于静脉血栓栓塞症（VTE）等疾病的排除，弥漫性血管内凝血 (DIC)、恶性肿瘤等疾病的诊断和治疗监测，以及凝血功能紊乱的评估，成为医生们最“热衷”的凝血检查项目之一。

然而随着近些年众多对D-二聚体临床应用研究的发布，根据D-二聚体自身的特点与临床疾病的关联，大大拓展了D-二聚体的应用范围，本期文章就带大家了解D-二聚体临床应用的新篇章。

一、D-dimer临床应用的理论基础

D-dimer的动态监测之所以能用于预测血栓形成、评价抗凝效果，离不开其临床应用中的如下特点。

D-dimer是交联纤维蛋白的降解产物，其生成能反映机体凝血和纤溶系统的激活。检测到D-dimer升高，说明机体内肯定发生了凝血系统活化和纤溶系统活化。因此，D-dimer也被认为是血栓前或高凝状态的敏感标志物之一。

D-dimer的形成过程

通常情况下，D-dimer水平的升高在血栓开始形成后的2个小时左右便可检测到，且生成的D-dimer在体内的半衰期约为7-8h左右，便于检测到的同时也不会失去监测意义，与临床实践具有较好的匹配度。

二、D-dimer的传统临床应用

血栓性疾病的阴性排除：D-dimer检测结合临床风险评估工具（Wells评分等）可以高效地用于深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）的排除诊断（如下图）。

D-dimer在VTE诊断中的应用

在急性肺栓塞患者中，D-dimer数值越高，PESI评分（肺栓塞严重指数评分）越高，死亡率也随之增加。研究显示，D-dimer<1500 μg/L对3个月肺栓塞死亡率的阴性预测值较好：D-dimer<1500 μg/L时3个月死亡率为0%。D-dimer＞1500 μg/L时，应高度警惕。

图1：深静脉血栓形成（DVT）诊断流程

弥散性血管内凝血（DIC）的诊断：DIC的发病机制就是以纤溶系统亢进为表现之一, DIC患者FDPs和D-dimer会显著增高（10倍以上）。国内外DIC诊断指南或共识中，均将D-dimer作为诊断DIC的实验室指标之一，D-dimer水平升高的程度在DIC评分系统中占据重要地位，当然DIC的诊断需要结合患者临床状况和其他实验室指标综合判断。

特殊人群中的D-dimer水平：

①老年人群：健康人D-dimer水平会随着年龄增加而有所升高，女性水平略高于男性，而妊娠期女性则会显著升高。目前多个研究推荐VTE患者阴性排除的CUT-OFF值：对50岁以下人群使用500ng/ml （FEU单位）作为；50岁以上人群使用Age*10ng/ml（FEU单位）。

②妊娠期：妊娠期女性D-dimer水平会生理性增高，且随着孕周的增加，D-dimer的阳性比例和绝对水平会逐渐增加。妊娠期D-dimer升高的机制较为复杂：1）妊娠期女性孕激素会刺激肝脏合成凝血因子，减少抗凝蛋白的合成；2）胎儿压迫致下腔静脉回流受阻，血流减慢；3）孕晚期，随着子宫成熟度的增加，子宫螺旋动脉破裂释放组织因子等促凝物质等，使得孕妇机体呈现高凝倾向；4）少数孕妇合并有其他易栓因素，例如抗磷脂综合症等。

四、D-dimer临床应用2.0

D-dimer动态监测预测VTE形成

D-二聚体对复发性VTE具有预测作用。D-二聚体阴性患者3个月的复发率为0。如果随访过程中，D-二聚体再次升高，则VTE复发的风险可显著增加。D-dimer在体内半衰期7-8小时的特点让D-dimer动态监测预测静脉血栓栓塞风险成为可能。对于一过性高凝状态或微血栓形成，D-dimer会在轻度升高后迅速下降，理论上24小时内，生成的D-dimer经历3-4个半衰期，可以下降50%-90%。但当体内持续有新发血栓形成，体内的D-dimer会持续升高，呈现“几”字型升高曲线。

因此，对于特定的病人，尤其是急重症、外科术后患者，若出现D-dimer水平快速增高的表现，要警惕血栓形成的可能。