如何护理上消化道出血患者？

上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、胰、胆等病变）引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。是临床常见急症，死亡率高达8％-13.7％。

病因

1、上胃肠道病变

（1）食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡；各种物理性和化学性的食管损伤；

（2）胃十二指肠疾病：消化性溃疡、急性胃黏膜损害、慢性胃炎、胃黏膜脱垂胃癌、胃手术后的病变等；

（3）空肠疾病：胃肠吻合术后空肠溃疡、空肠克隆病等；

2、门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门静脉高压性胃病：

（1）肝硬化：各种病因引起肝硬化；

（2）门静脉阻塞：门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受临近肿块压迫；

3、上消化道邻近器官或组织的疾病：

（1）胆道出血：胆囊或胆管结石或癌症、胆道蛔虫症、术后胆总管引流管造成胆道受压坏死、肝癌、肝脓肿；

（2）如胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿破溃入十二指肠；

（3）其他：主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破入食管、胃或十二指肠、纵膈肿瘤或脓肿破入食管；

4、全身性疾病：

（1）血液病：白血病、ITP、血友病、DIC等；

（2）尿毒症：急慢性肾功能衰竭末期；

（3）血管性疾病：动脉粥样硬化；过敏性紫癜等；

（4）结缔组织病：结节性多动脉炎、SLE等；

（5）应激性溃疡：败血症、休克等引起的应激状态；

（6）急性感染：流行性出血热、钩端螺旋体病等；

临床表现

1、呕血和黑便

呕血与黑便是上消化道出血的特征性表现。幽门以上出血常有黑便和呕血，幽门以下出血常为黑便。

出血量少而速度慢可仅见黑便

出血量大而速度快可因血液反流入胃引起呕血

呕血

咖啡渣样：血液经胃酸作用形成正铁红素所致。鲜红或有血块，出血量大，未经胃酸充分混合即呕出。

黑便

柏油样：血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁，暗红甚至鲜红色，出血量大，血液在肠内推进快。

失血性周围循环衰竭

上消化道大量出血时常发生急性周围循环衰竭，当出血量超过1000ml且速度快者，可引起头昏、心悸、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、脉压变小、血压下降、如果不及时治疗，进而出现皮肤湿冷、花斑，患者精神萎靡或烦躁，重者反应迟钝、意识模糊。

（1）起初表现：头晕乏力、心悸出汗、恶心、晕厥

（2）休克早期：呼吸增快、脉压下降、血压正常

（3）休克期：症状进一步加重、皮肤厥冷苍白、意识障碍、尿量下降。

发热

大量出血后，多数患者在24小时内出现发热，一般不超过38.5℃，持续3-5天。原因可能为：循环血容量减少：急性周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍

失血性贫血

其他：如有无并发肺炎等

氮质血症

肠性氮质血症

周围循环衰竭：周围循环衰竭致肾血流量和肾小球滤过率下降

肾功能衰竭：休克时间过长导致肾功能衰竭

贫血

患者可出现面色苍白、伴头晕、心悸。程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状态因素

出血早期血象检查无变化，3-4小时后组织液渗入血管内使血液稀释才出现贫血

出血24小时内网织红细胞即见增高，出血停止后逐渐降至正常，如出血不止可持续升高

实验室检查

血常规测定生化测定大便潜血等

内镜检查

出血后24-48小时内紧急内镜检查，可直接观察出血部位获得病因诊断，同时对出血灶进行止血治疗

X线钡剂检查

对明确病因有价值及早发现尚未排出的黑便

目前主张检查宜在出血停止且病情基本稳定数天后进行

其他

同位素扫描检查选择性腹腔动脉肠系膜上动脉造影吞线试验

诊断要点

1、有无合用某些药物致粪便变黑

2、呕血与咯血的鉴别

3、有休克而无呕血与黑便、如不能排除上消化道出血，应作直肠指检，

4、肝硬化患者未必都是食管胃底静脉破裂出血

治疗要点

采取积极措施，补充血容量，纠正水电解质失衡。预防和治疗失血性休克，给与止血治疗，同时进行积极的病因诊断和治疗

补充血容量

止血

1、药物止血治疗

2、三腔二囊管压迫止血

3、内镜直视下止血

手术治疗

护理诊断

体液不足：与消化道大量出血引起活动性体液丢失、酸碱平衡失调、液体摄入量不足等有关

置管后的护理

（1）置管期间每12小时放气一次，每次休息10-30分钟后再次注气

（2）放气的顺序：放松牵引、抽空食管气囊、抽空胃气囊

（3）放气后给患者口服石蜡油30ml、然后将管送入5cm、固定好三腔胃管

（4）气囊放气后胃管再次引出血性液体者，提示有活动性出血，需再次充气牵引，若48小时后，胃内仍有新鲜血液流出，说明压迫止血无效，应做好紧急手术止血准备

（5）出血停止后，气囊放气观察24小时，无出血后放可拔管

5、饮食护理活动无耐力：与血容量减少有关

有受伤的危险：与误吸、窒息、血液返流入气管有关

排便异常：与进食减少、黑便等有关

恐惧：与消化道大量出血、健康受到威胁有关

知识缺乏：缺乏有关病因和防治知识有关

护理目标

1、病人无脱水征，生命体征恢复正常

2、病人活动耐力逐渐恢复

3、病人无误吸窒息

4、病人出血停止，保持大便排泄正常

5、病人能描述疾病的症状和治疗，运用有效方法缓解心理反应

6、病人能够叙述相关疾病的诱因及预防

护理措施

1、休息与体位

（1）大出血时病人绝对卧床，平卧时，将下肢略抬高，以保证脑部供血。保持呼吸道通畅，呕血时头偏向一侧，避免误吸。必要时给与吸氧，心电监护

（2）病情缓解期，应适当活动，劳逸结合，以不感到疲劳为宜

（3）有夜间疼痛时，指导病人加服抑酸剂，以保证夜间睡眠

2、治疗护理

（1）建立多组静脉通道，快速补液，立即配血

（2）输液开始快，必要时测定中心静脉压避免因输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿，对老年患者尤其注意

（3）对肝病患者忌用吗啡。巴比妥类药物。观察治疗效果及不良反应。准备好急救用品、药物。

（4）观察疗效

3、心理护理

（1）抢救工作迅速而不忙乱以减轻患者的紧张情绪

（2）解释各项检查、治疗措施，以取得患者的良好配合

（3）经常巡视，呕血或黑便后及时清除血迹、污物

（4）关心病人，大出血时陪伴患者，使其有安全感

（5）说明安静休息有利于止血，解答患者或家属疑问，以减轻他们的疑虑

4、三腔气囊管的护理

置管前的护理

（1）插管前仔细检查，确保各管腔通畅并做好标记，检查两气囊无漏气后抽尽囊内气体，备用

（2）插管前做好解释工作，指导病人插管前后的配合及注意事项，并签署知情同意书

（3）插管前口服石蜡油20ml，并用石蜡油充分润滑管壁，插至65cm时抽吸胃液，确保在胃内

（4）遵医嘱分别向胃囊食道囊注气，将三腔管向外牵拉，直至感觉有弹性阻力，表明胃气囊已压于胃底贲门部，用0.5KG重的沙袋，通过滑轮装置牵引固定三腔管

（5）置管后接胃肠减压器，观察有无继续出血

置管后的护理

（1）置管期间每12小时放气一次，每次休息10-30分钟后再次注气

（2）放气的顺序：放松牵引、抽空食管气囊、抽空胃气囊

（3）放气后给患者口服石蜡油30ml、然后将管送入5cm、固定好三腔胃管

（4）气囊放气后胃管再次引出血性液体者，提示有活动性出血，需再次充气牵引，若48小时后，胃内仍有新鲜血液流出，说明压迫止血无效，应做好紧急手术止血准备

（5）出血停止后，气囊放气观察24小时，无出血后放可拔管

5、饮食护理

消化性溃疡

（1）出血停止后，进温凉清淡、无刺激的流质饮食

（2）少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流食

（3）逐渐改为营养丰富、易消化，无刺激性半流质软食，开始少量多餐，后改为正常饮食

食管胃底静脉曲张

（1）急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食

（2）止血停止后1~2天后渐进高蛋白，高热量，高维生素的冷流质饮食。有腹水的患者限制钠的摄入。出现肝性脑病的患者应限制蛋白质摄入，避免粗糙，坚硬，刺激性食物，应细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉而再次出血。

6、安全护理

（1）轻症患者可起身稍活动，可上厕所大小便，但应注意活动性出血

（2）患者常在排便时或便后起立时晕厥，故应嘱患者：坐起，站起时动作缓慢。出现头晕心慌，出汗时立即卧床休息，并告知护士。必要时由护士陪同入厕或暂时改为在床上排泄。

（3）重症患者应多巡视，并用床栏加以保护。

7、生活护理

（1）限制活动期间，协助患者完成个人日常生活活动。如进食，口腔清洁，皮肤清洁，排泄。勿使患者用力而再次出血。

（2）呕吐后应及时漱口

（3）卧床者，特别是老年人和重症患者，注意预防褥疮。排便次数多者注意肛周皮肤清洁干燥。

8、健康教育

（1）帮助病人和家属掌握有关疾病的病因和诱因，预防治疗知识，以减少再度出血的危险

（2）合理饮食少量多餐，每餐不宜过饱，进食富于营养易消化的饮食，以面食为主并进行充分咀嚼

（3）注意生活起居要有规律，劳逸结合，保持乐观情绪，保证身心休息，避免长期精神紧张，过度劳累

（4）应戒烟，戒酒，应在医生指导下用药，勿自我处方

（5）患者及家属应学会早期识别出血征象及应急措施

（6）定期门诊随访，如上腹疼痛节律发生变化或加剧，出现呕血，黑便时，应立即就诊