专家访谈：帕金森病剂末现象的识别与处理

剂末现象是帕金森病患者治疗过程中常见的并发症，早期识别并及时采取措施可以得到有效的改善，提高患者的生活质量。就剂末现象的诊断及处理等问题，记者有幸采访了郑州大学第一附属医院神经内科朱红灿教授。

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帕金森病临床用药原则

帕金森病病程早期，通常中等剂量以下的多巴胺能药物就可以显着改善患者症状，使患者的工作和日常生活能力基本不受影响，但药物治疗的“蜜月期”只有大约3~5年。如何保证患者生活质量，同时尽可能延长“蜜月期”、延缓疾病进展，结合国内外帕金森病治疗指南推荐，临床用药应遵循几个原则。

（1）提倡早期诊断、早期治疗。（2）坚持“剂量滴定”原则，力求实现“尽可能以小剂量达到满意临床效果”的用药原则。（3）遵循循证医学证据，兼顾个体化原则。（4）尽早给予疾病修饰治疗药物。（5）需要注意的是，抗帕金森病药物治疗时不能突然停药，特别是使用左旋多巴及大剂量多巴胺受体激动剂时，以免发生撤药恶性综合征。

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剂末现象的诊断

帕金森病患者在经过一段药物治疗“蜜月期”后，药物治疗的疗效逐渐减退，每次用药的有效时间缩短，症状的缓解与加重随血药浓度发生规律性波动，称为剂末现象。剂末现象是指一种通常可以预见的运动或非运动症状的再发，通常出现于下次预定给药之前，而且给予抗帕金森病药物通常可以得到改善。临床诊断剂末现象的核心是照顾人员观察到或患者主观感受的，在单次服用原有剂量的药物后，症状缓解的持续时间缩短，可能伴有服药后的起效时间延长。如服药后起效时间从之前的半小时延长到1 h，药效的维持时间从之前的4 h缩短到2 h。需要注意的是，剂末现象中症状的波动不但包括运动迟缓、震颤、姿势步态等运动症状，也包括疲劳感、疼痛、烦躁等非运动症状。WO-Q9筛查问卷可以快速方便地筛查出处于剂末现象的患者

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剂末现象的处理方法

（1）避免饮食对左旋多巴吸收及通过血脑屏障的影响，需在餐前0.5h或餐后1.5 h以上服用复方左旋多巴。

（2）以仍能有效改善运动症状为前提，不增加每日服用复方左旋多巴的总剂量，适当增加每日服药次数，减少每次服药剂量。必要时也可以增加左旋多巴总剂量。

（3）复方左旋多巴由常释剂换用缓释片以延长作用时间，更适宜在早期出现的剂末恶化，尤其发生在夜间时为较佳选择，但生物利用度低，剂量需增加20%~30%。

（4）加用对纹状体产生持续性多巴胺能刺激的长半衰期多巴胺受体激动剂。普拉克索和罗匹尼罗的常释片及缓释片、罗替高汀贴片及阿扑吗啡间断皮下输注对症状波动的治疗均为有效。

（5）加用对纹状体产生多巴胺能刺激的儿茶酚？O？甲基 转移酶抑制剂。美国指南中恩他卡朋为A级证据，托卡朋为B级证据。英国NICE指南中为A级证据，并且是首选治疗药物。恩他卡朋和奥匹卡朋对症状波动的治疗被评估为有效，临床有用。托卡朋被评估为有效，临床可能有用。

（6）加用选择性单胺氧化酶B抑制剂。美国指南中雷沙吉兰为A级证据，司来吉兰为C级证据。雷沙吉兰、沙芬酰胺和唑尼沙胺对症状波动的治疗被评估为有效，临床有用。

（7）腺苷A2受体拮抗剂伊曲茶碱对症状波动的治疗被评估为可能有效，临床可能有用。

如果患者剂末现象严重而经过上述调整改善不明确，可以加服抗胆碱能药物（对于年轻患者）或者金刚烷胺，可能对于部分患者有效。大多数PD患者最终都需要多种药物的联用，因为单一治疗方法难以充分改善运动波动。