每日病例分享：桥本脑病1例

1966年Brain等首次报道1例桥本脑病（HE），临床表现为复发性，自行缓解的卒中样发作及昏迷，伴有桥本甲状腺炎。患者血清甲状腺抗体水平增高，对皮质类固醇激素治疗反应良好。本病亦称伴自身免疫性甲状腺炎的激素反应性脑病。现报道1例HE。

病例女，38岁。2009年4月入院。2008年2月无明显诱因出现心悸、怕热。半月后出现言语不清，右侧肢体无力，在外院住院作脑MRI、DSA等检查，诊断为脑梗死，治疗2周后病情好转（用药不详）。当时血清甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）>600 IU/mL（正常值：0～34 IU/mL），未予重视。2008年共有3次卒中样发作，并有强直一阵挛性癫痫发作2次。2009年4月又出现右侧肢体麻木无力及精神障碍入我院。

查体：谵妄、欣快、言语多。甲状腺Ⅱ°肿大，质中。双手平伸细震颤，右侧肢体肌力4级+，右Chaddack（+）。检测甲功异常。诊断：HE、桥本甲状腺炎（HT）、桥本甲亢。经甲基强的松龙（500 mg/dx3次）静脉冲击、强的松50 mgCd维持及甲巯咪唑治疗，1周后症状好转，精神症状消失，肌力恢复。

出院后予以小剂量强的松、来氟米特、抗甲亢药物治疗。后又有精神症状发作1次，偶有短暂癫痫发作，均很快好转，随访至2012年3月留有右侧上下肢自觉不适感，甲功正常，TPOAb>600 IU/mL。

辅助检查：

①甲功（2008年5月~2009年5月），TT3、TT4、FT3、FT4多次检测均明显增高，TSH降低，TPOAb>600IU/mL、TRAb：0.7 U/mL（正常值：0～1.75 IU/mL）。经皮质类固醇、甲巯咪唑治疗后临床症状好转，2009年6月~2012年3月，数次复查甲功提示：各项指标趋于好转，也曾短暂出现过药源性甲减，但TPOAb持续>600 IU/mL；

②超声：甲状腺弥漫性肿大；

③甲状腺ECT检测（2011年6月）甲状腺摄锝功能增强，体积明显增大；④腰穿3次，脑压、CSF细胞数及生化均正常，CSF病毒抗体系列（-）；⑤肝功、肾功、血糖、电解质等生化指标正常，自身免疫抗体系列均阴性；

⑥脑电图3次均正常。

影像学检查：

①脑MRI：2008年2月左额、左顶后部皮质及皮质下有类圆形稍长T。长T2病灶，皮质为主（图1a），DWI弥散受限，病灶边界欠清，脑沟变浅，占位效应不明显（图1b）。

图1 2008年2月T2WI（图1a）左额左顶后皮质及皮质下类圆形病灶，T1WI（图lb）病灶灰白质界限不清，脑沟变浅。

2009年5月经激素治疗后临床症状显著好转，但MRI显示左半球皮质病灶范围扩大，皮质下白质长T1长T2病灶增多（图2a），左颞叶延至左岛叶皮质下有一类圆形长T。长T2病灶（图2b），皮质局灶性脑萎缩明显。

图2 2009年4月T2WI（图2a）左半球病灶增多扩大，T2WI（图2b）左颞一岛叶皮质下长条圆形病灶（箭头）。

2010年皮质下病灶缩小、2011年6月左侧颞一岛叶类圆形病灶明显缩小，部分消失。皮质下白质病灶好转或消失（图3a），皮质萎缩明显，部分区域信号呈皮质层状坏死改变（图3b），Flair序列，右半球脑室旁自质有一小的高信号病灶。

②弥散张量成像（DTI）：左半球皮质延髓脊髓束纤维部分缺损（图4）。

③MRS：左半球皮质萎缩区，NAA波幅显著下降或消失，并可见低幅Lac波（图5），左半球皮质下病灶区，NAA波幅下降，仍高于Cho波，右半球MRS正常。

④DsA：2008年2月未见异常。

图3 2011年6月T2WI（图3a）皮质下病灶减少，左颞-岛叶皮质下圆形病灶缩小，T1WI（图3b）脑皮质萎缩，皮质层状坏死。图4 DTl：左皮质延髓脊髓束部分缺损。

图5 MRS：左顶后NAA波几乎消失，出现低幅乳酸波。

讨论

HT是～组器官特异性的自身免疫疾病，其特点是甲状腺组织内淋巴细胞浸润、TPOAb阳性。而HE是一种伴有血清甲状腺抗体增高的免疫介导的神经系统疾病，HE患病率约为2.1/10万，平均发病年龄44岁，女性占81%。

HE的临床表现主要为两种类型：

①血管炎型：占25%，急性或亚急性发病，复发/缓解的卒中样发作和/或精神异常及认知障碍；

②弥漫性进行型：占75%发病隐袭，痴呆、精神错乱及幻觉。两型患者均可伴有局灶性或全身性强直一阵挛性发作，占66%，因临床表现变异较大易误诊。HE其他症状：38%患者可有肌阵挛及震颤等锥体外系损害，85%有腱反射增高及其他锥体束征。此外可有偏头痛、周围神经病、神经源性肌萎缩。

HE患者常伴有其他免疫障碍性疾病如重症肌无力、肾小球肾炎。红斑狼疮等。Chong总结报道85例HE患者100%伴有血清TPOAb增高或73%伴甲状腺球蛋白抗体（TgAb）增高，可较正常高30倍以上。HE患者多见于甲状腺功能低下者，35%为亚临床甲低，20%为甲低，30%甲功正常，7%为甲亢。

本例中年女性，以反复卒中样发作，发病1年后出现精神症状和/或癫痫发作。血清TPOAb显著增高较正常高17倍以上，激素治疗有效，临床诊断HE可以确定，本例发病初期为甲亢，中期曾出现药源性甲减。2011年复查甲功及甲状腺ECT检查，尚处于甲状腺功能亢进状态。HE发病机制尚不清，有认为系自身免疫介导的中枢神经系统血管炎，或为抗神经元自身抗体作用。由于HE患者甲状腺抗体水平的高低不一定与临床神经系症状相平行，且抗甲状腺抗体在20%正常老年人也可增高，多数学者认为甲状腺抗体只是免疫指标之一，HE不是甲状腺抗体直接作用于中枢神经系统而发病。Chong认为发病机制可能为机体暴露于某种蛋白，如病毒、细菌、毒素等，脑部受损，脑抗原释放，此抗原分子结构类似TPO或Tg，免疫反应产生高水平的TPOAb或TgAb，脑及甲状腺均为靶器官，发生HT和/或HE。虽此学说可能性不能排除，但至今没有已知的外源性或内源性蛋白，其结构与此两种甲状腺蛋白相似。

本例疾病初期，应用激素后1周内病情好转，甲状腺抗体滞后1月后下降，呈正相关。2011年6月HE临床及MRI均未恶化。文献报道HE患者的CT、MRI异常者约占50%。脑MRI改变多为非特征性的，表现为脑萎缩、局灶性皮质信号异常、弥漫皮质下白质异常，基底节、脑干、小脑异常信号，病灶无增强。多篇报道病变主要在皮质下，治疗后MRI病灶可好转或消失。

本例脑MRI表现特点：

①疾病初期主要病变在皮质，额、顶叶类圆形稍长T1长T2病灶，与国内报道1例相似。DWI明显高信号，弥散受限，病灶处脑沟变浅，提示病灶为细胞毒性水肿。1年后局灶性皮质脑萎缩明显，3年后局部呈现皮质层状坏死，MRS脑萎缩区NAA几乎消失。MRI的改变可用抗神经元自身抗体致皮质神经元坏死、凋亡、脑萎缩明显来解释。

②本例皮质下白质病变随病情复发而增多，且有呈现类似多发性硬化的“黑洞”表现，随病情稳定好转，白质病变减少，“黑洞”缩小及部分消失，这些改变可能为血管源性脱髓鞘病变所致。DTI示左侧皮质延髓脊髓柬有部分缺损，轴突部分呈不可逆损伤。

本例未见MRI病变完全消失的表现，提示病变严重或治疗不及时，脑改变呈不可逆。总之，本例MRI表现符合HE发病机制为免疫介导神经元损害及血管源性脱髓鞘同时存在。本例经激素治疗后临床好转但MRI病变较前更明显，此种临床与影像学的分离现象在HE患者是可以见到的，可能与免疫介导血管病致脑低灌注有关。

文献报道HE患者DSA都正常，SPECT呈低灌注。HE为免疫介导脑病，对激素治疗反应良好。TPOAb对HE是免疫指标之一，不是TPOAb直接作用于中枢神经系统而发病。MRI表现符合HE发病机制为免疫介导神经元损害及血管源性脱髓鞘同时存在。