文献速递：CLEARED协作组织：住院肝硬化患者死亡率和肝移植的全球差异：一项前瞻性队列研究

肝硬化是一种严重的肝脏疾病，其全球死亡率和肝移植需求呈现出明显的全球差异。针对这一问题，CLEARED协作组织进行了一项前瞻性队列研究，旨在探究不同地区住院肝硬化患者的死亡率和肝移植情况。文章在线发布于5月22日的《柳叶刀——胃肠病学和肝病学》杂志中。

研究结果显示，在不同国家和地区，肝硬化患者的死亡率存在显著差异。同时，肝移植的可及性和使用率也在全球范围内存在差异。这些全球差异可能受到多种因素的影响，包括不同地区的医疗资源、卫生系统的发展水平和社会经济因素等。深入了解这些差异有助于制定更加精准的策略和干预措施，以提高全球肝硬化患者的生存率和提供更好的肝移植服务。

背景

肝硬化是肝脏损伤的最终结果，在全球范围内有着较高的死亡率。国家收入水平对肝硬化死亡率的影响尚不清楚。我们旨在利用一个全球协作组织，通过研究与肝硬化相关和与获取医疗服务相关的变量，评估住院肝硬化患者死亡的预测因素。

方法

在这项前瞻性观察队列研究中，CLEARED协作组织对全球六大洲25个国家的90所三级医疗机构的住院肝硬化患者进行了随访。纳入的对象是18岁以上的非选择性入院患者，排除了COVID-19和晚期肝细胞癌患者。为了确保公平参与，我们限制每个医疗机构最多招募50名患者。收集了患者和其医疗记录的数据，包括人口统计学特征、国家地区、疾病严重程度（MELD-Na评分）、肝硬化原因、使用的药物、入院原因、是否列入肝移植名单、过去6个月内与肝硬化相关的病史，以及住院期间和出院后30天的临床过程和管理情况。主要结果包括住院期间死亡和接受肝移植，或在出院后30天内接受肝移植。对参与医疗机构的诊断和治疗服务的可用性和获取情况进行了调查。根据世界银行的收入分类（高收入国家[HICs]、中上收入国家[UMICs]和低收入或低中等收入国家[LICs或LMICs]），通过参与医疗机构所在国家的收入水平进行了结果比较。使用多变量模型控制人口统计学变量、疾病原因和严重程度来分析与感兴趣的变量相关的每个结果的几率。

结果

研究结果如下：

• 在这项研究中，共纳入了3884名肝硬化住院患者的完整数据。这些患者的平均年龄为55.9岁，其中男性占64.2%，女性占35.8%。来自高收入国家（HICs）的患者占36.4%，来自中上收入国家（UMICs）的患者占45.2%，来自低收入或低中等收入国家（LICs或LMICs）的患者占18.4%。

• 住院后30天内，有410名患者失去了随访。

• 在住院期间，高收入国家（HICs）组中有1413名患者中的110人（7.8%）死亡，中上收入国家（UMICs）组中有1757名患者中的182人（10.4%）死亡，而低收入或低中等收入国家（LICs或LMICs）组中有714名患者中的158人（22.1%）死亡。这些差异是显著的（P<0.0001）。

• 出院后30天内，高收入国家（HICs）组中有1244名患者中的179人（14.4%）死亡，中上收入国家（UMICs）组中有1556名患者中的267人（17.2%）死亡，而低收入或低中等收入国家（LICs或LMICs）组中有674名患者中的204人（30.3%）死亡。这些差异也是显著的（P<0.0001）。

• 在进行了人口统计学变量、疾病原因和疾病严重程度的调整后，与高收入国家（HICs）组的患者相比，中上收入国家（UMICs）组的患者在住院期间死亡的风险增加了2.14倍，低收入或低中等收入国家（LICs或LMICs）组的患者在住院期间死亡的风险增加了2.54倍。此外，在出院后30天内死亡的风险也增加了（UMICs组为1.95倍，LICs或LMICs组为1.84倍）。

• 在指数住院期间，接受肝移植的患者中，来自高收入国家（HICs）的患者占1413名中的4.2%，来自中上收入国家（UMICs）的患者占1757名中的1.6%，而来自低收入或低中等收入国家（LICs或LMICs）的患者占714名中的2.0%。这些差异是显著的（P<0.0001）。

• 出院后30天内，接受肝移植的患者中，来自高收入国家（HICs）的患者占1137名中的9.2%，来自中上收入国家（UMICs）的患者占1372名中的4.0%，而来自低收入或低中等收入国家（LICs或LMICs）的患者占509名中的3.1%。这些差异也是显著的（P<0.0001）。

• 医疗机构调查结果显示，不同地区在重要药物（利福西汀、白蛋白和特利加压素）和干预措施（紧急内镜检查、肝移植、重症监护和姑息治疗）的可获得性方面存在差异。

结论

在低收入国家、低中等收入国家和中上收入国家的肝硬化住院患者中，无论医疗风险因素如何，死亡率均显著高于高收入国家的患者。这可能是由于在重要诊断和治疗服务方面存在差异导致的。这些研究结果应该促使研究人员和政策制定者在评估肝硬化相关结果时考虑到服务和药物的可获得性差异。

参考文献 

Bajaj JS, Choudhury AK, Xie Q, Kamath PS, Topazian M, Hayes PC, Torre A, Desalegn H, Idilman R, Cao Z, Alvares-da-Silva MR, George J, Bush BJ, Thacker LR, Wong F; CLEARED Investigators. Global disparities in mortality and liver transplantation in hospitalised patients with cirrhosis: a prospective cohort study for the CLEARED Consortium. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2023 May 22:S2468-1253(23)00098-5. doi: 10.1016/S2468-1253(23)00098-5. Epub ahead of print. PMID: 37230109.